兒童心臟會客室---聊聊孩子們的心事

小U是個心內膜墊缺損(Endocardial Cushion Defect)的病人，經過完全矯正後，二尖瓣仍然有嚴重逆流。
和醫師討論後，決定進行金屬瓣膜置換手術，術後依照醫師指示使用抗血小板藥(antiplatelet) Aspirin 和抗凝血劑(anticoagulant) Warfarin.
手術後手術成功回家後兩個星期，某天早上小U突然喘了起來，緊急帶到醫院。
考量到才做過瓣膜手術，心臟科醫師立刻安排超音波檢查發現: 糟糕，二尖瓣有嚴重狹窄，看來瓣膜出問題了。送去導管室照相，果然有一片瓣膜不動了，被血栓卡住了....
小U因為瓣膜狹窄有呼吸衰竭和休克，緊急送去加護病房插管呼吸支持。
醫師和家屬討論後，剛開完刀再動刀風險很高，認為先採用藥物治療 - 血栓溶解劑(thrombolytics) - 在此刻可能是較適合的處理...
經過幾天的治療，每天追蹤超音波看瓣膜狹窄逐漸減緩，瓣膜漸漸動起來後，也沒有出現腦出血的併發症，大家鬆了一口氣...

在講這個悲情的故事之前，先來分享一點當兒童心臟科醫師的小確幸。
小芸出生體重只有2200克，更不幸的是她患有嚴重的肺動脈瓣膜狹窄。若她早個30年出生，治療的代價是開心手術所有的風險與胸前一道長長的疤痕。因為心導管技術的進步，這樣危及性命的狹窄現在幾乎都可以用免開刀、近乎船過水無痕(僅腹股溝會有一個小小的針孔)的方法治療。治療的過程簡單地說就是一句話: 用一根氣球導管穿過狹窄的瓣膜然後把氣球撐開。
10年過去了，小芸已經是個活蹦亂跳的小學生了。我們每年還是會見一次面，除了每次都有吾家有女初長成的喜悅之外，當然也都要例行性地評估心臟功能與體能狀況。雖然她還沒從我的門診畢業，但我相信我已經成功扭轉了當年那個又小又黑的小女孩的命運了。她現在可以做任何運動、可以玩雲霄飛車、未來當然也可以結婚生子，過著幸福快樂的日子 (ps. 我不是說一定要結婚生子才能過幸福快樂的日子啦....結婚生子也不是一定會幸福啦........只是童話故事多半是這樣演的.....)。

氣球，想到氣球就想到嘉年華，或是台東的熱氣球，整個心情都high起來了……可惜，氣球導管沒你想的那麼有渡假的fu……
 

這不僅僅是個案，是經常在導管室上演的真實情況......
一個12歲法洛氏四重症矯正後的男孩，因為兩側肺動脈明顯狹窄，也有嚴重的肺動脈瓣逆流，所以臨床上出現心臟功能退步與心律不整的狀況。醫師建議做心導管評估嚴重度，若嚴重，可做氣球擴張來試圖改善狹窄，對逆流可能也有一些幫助。若氣球擴張效果不好，則必須考慮(1)再開一次刀(同時修理肺動脈與瓣膜), (2)接受支架置放與經心導管肺動脈瓣植入, 或是(3)先接受支架置放，日後再決定如何處理肺動脈瓣逆流。

第二型心房中膈缺損的心導管治療已經相當成熟，也是目前全世界公認的治療第一選擇。但是有些相關知識大家可能還是一知半解，利用這個部落格跟大家說明一下，希望對即將接受治療的你有幫助。
 
心房中膈缺損關閉術的做法
經過多年的沿革，目前(2015年)心房中膈缺損關閉器的設計多半採用２個圓盤的結構，在經心導管放到心臟後，一個圓盤會在左心房張開，另一個則在右心房張開，藉此把原來心房中膈的破洞補起來。執行時導管會沿著股靜脈、下腔靜脈、右心房，一直到左心房，有興趣的人可以連結的youtube去看看心房中膈缺損關閉術的動畫，也許更容易了解。

答案很簡單，因為我現在手上拿的是iPhone！
    
聽說有爸爸媽媽對於我在部落格裡只推薦這些心臟科醫師，沒有推薦其他他們心目中的好醫師，覺得很感冒。在此我只能說抱歉，因為我們都是台大兒童心臟團隊訓練出來的醫師，所以我們只跟大家推薦我們熟識、而且專業能力受到同儕醫師肯定的醫師。就像我使用iPhone好一陣子了，很欣賞它出色的軟硬體與跨機器整合。如果你要我這個俗稱果粉的人推薦手機，我只會(也只能)推薦你iPhone。這當然不表示沒有其他好的Android或Windows手機，事實上好的手機一定很多，但是我不能僅是看看網路評價就直接跟你推薦。

法洛氏四重症(TOF)矯正後該定期追蹤哪些症狀與檢查項目，我在之前的文章中已經做了概括性的介紹。其中，心臟核磁共振造影(MRI)是很重要的一個項目，特別是過去的研究已經指出，當右心室大小已經超過臨界值時，再去進行肺動脈瓣膜置換，術後的心臟功能很可能已經"回不去"了! 所以，定期追蹤MRI，及時發現心臟已經快要超過警戒值，是非常重要的觀念。
然而，究竟要多久做一次MRI，目前尚未有定論。你可能會問，既然要及早發現，那不乾脆每年都來做一次MRI就好了? (據說有位"名醫"是要病人每年定期入院做心導管.....那每年做MRI好像也不會太超過.....) 可是你知道嗎? MRI可是很貴很貴的檢查，而且做完檢查之後，影像的分析又要花費很大的精力與時間 。雖然MRI沒有輻射線暴露的問題，顯影劑又很安全(除非本來腎功能已經很差的患者)，每年都做MRI或許讓大家都心安，但這樣做實際上對大多數的病人而言是多餘的，更何況在健保資源有限的情況下，我們也希望把醫療資源使用在刀口上。然而，話說得容易，面對這麼多狀況都不盡相同的病患，我們該如何拿捏追蹤MRI的時機呢???

本篇文章延續傅俊閔醫師 的「開放性卵圓孔要不要治療?」和陳俊安醫師的「心房中膈缺損 第二型」，此處必須再度強調，並不是心臟有洞就一定要塞住，心房中膈缺損就是一個很好的例子，陳俊安醫師文章已經介紹過，只有符合「治療條件┘的心房中膈缺損，才需要治療。

如果您還不太認識感染性心內膜炎，建議您先看看這篇！
  
Q: 感染性心內膜炎通常是做完牙科治療後才造成的？？？