心室中膈缺損(VSD)是最常見的先天性心臟病，全世界都是如此 (想對此先天性心臟病有基本的認識，請看這裡)。既然有這麼大的潛在治療需求，為什麼用心導管關閉心室中膈缺損的技術似乎是近幾年來才開始有聽說，而且費用上目前(2015年)還是要自費呢(而且每家醫院費用還不同)???
心導管關閉心室中膈缺損的發展與疑慮
大家可能不知道，其實"肌肉型"的心室中膈缺損早就已經有美國FDA通過的專用關閉器可以使用 (Amplatzer Muscular VSD Occluder)，台大醫院也已經引進很多年、早已經使用在一些病人的身上了。但是，對於最常見的膜邊型缺損(第二型)所研發的專用關閉器(Amplazter Membranous VSD Occluder)，則在當年的臨床測試上碰到了大問題。因為膜邊型的缺損很靠近心臟的傳導組織，外科醫師在開刀修補缺損時，在肉眼直視下尚且可能傷到該傳導組織，更何況是用心導管技術關閉，僅能透過關閉器架上去後看看當下是否造成傳導阻斷來決定有沒有影響到該傳導組織，也就因此，當年研發出的膜邊型缺損專用關閉器儘管關閉的效果不錯，但卻有約10%的病患之後會發生傳導阻斷。因此美國FDA不核准該關閉器的使用(該公司新一代的產品正在初期的臨床試驗中，期待能降低傳導阻斷發生的機率)。台灣一直都是依循美國FDA的規範，因此也不可能引進這種美國禁止使用的醫材。
在太平洋的另一端，中國大陸根據Amplazter Membranous VSD Occluder失敗的經驗，透過模仿、改良、進而研發出多種膜邊型缺損的專用關閉器。據我個人所知，就至少有三家公司在生產這些關閉器，而且已經大規模地使用在大陸的病人身上。比較可惜的是，這些醫材尚無法取得美國FDA或歐盟的認可(一大部份原因可能是臨床試驗的進行與後續追蹤不夠嚴謹吧!)。也就因此，台灣目前無法取得這些大陸製的關閉器。
除此之外，還有許多醫材也曾經使用在心室中膈缺損的關閉上，包括 Rashkind double umbrella device, CardioSEAL device (NMT Medical, Boston, MA, USA), STARFlex device (NMT Medical, Boston, MA, USA), coils, Amplatzer Septal Occluder and the Amplatzer Duct Occluder and the Duct Occluder II (St. Jude Medical, Inc. St. Paul, Minnesota, USA)。這些醫材的共同點就是當初設計這些東西的目的都不是用來關閉心室中膈缺損，只是醫師發現其構造可能適合用來封堵心室中膈缺損，所以拿來另做他用。過去這些使用經驗雖然普遍反映效果不錯，但因為缺乏良好的臨床試驗設計與大規模、長時間的追蹤，所以尚無法獲得FDA approval and CE mark。所以，台灣雖然引進了這些醫材，但因適應症不是當初申請的用途，所以病患必須自費購買這些醫材。
在台灣，目前會用來關閉心室中膈缺損的醫材有哪幾種?
肌肉型的心室中膈缺損已經有其專用的關閉器可以使用，而且健保是有給付的。只是在臨床上，肌肉型的缺損相對於膜邊型的缺損少的多，而且最重要的是，肌肉型的缺損有高達八成的機會會慢慢變小、癒合，所以除非是心臟衰竭地很厲害，否則真正會需要放關閉器的病人其實很少。
至於膜邊型的缺損(第二型)，剛剛提到目前沒有任何一種美國FDA或歐盟認證通過的專用關閉器可以使用。所以現在我們採用的，是FDA認可、但原先是用來關閉"其他缺損"的關閉器，包括第一代Amplatzer Duct Occluder (簡稱ADO1，常用) 及第二代Amplatzer Duct Occluder (簡稱ADO2, 常用)、以及Amplatzer Vascular Plug (很少用)、線圈(coil) (很少用)、及Amplatzer Septal occluder (心房中隔缺損關閉器，很少用)。至於要選擇哪一種醫材與尺碼，專業的考量取決於病患本身缺損的位置、型態、及大小，所以每個缺損都有其各自最合適的醫材。
還有一種東方人特別常見的心室中膈缺損，就是第一型心室中膈缺損，近幾年來也開始有使用第二代Amplatzer Duct Occluder(ADO2)關閉的成功經驗。
(左圖是ADO1，右圖是ADO2; 圖片取自ST. JUDE MEDICAL)
"Off-Label Use"的醫學倫理考量
上述這些目前使用在關閉心室中膈缺損的醫材，都是所謂的"Off-Label Use"，也就是"仿單核准適應症外的使用"。這是甚麼意思呢? 我舉一個例子大家應該就懂了。"威而剛(Viagra)"這顆神奇的藍色小藥丸，當初美國FDA通過的使用適應症是讓男性重振雄風。可是慢慢有人發現，對於肺高壓的患者，低劑量的威而剛就具有降低肺壓的效果。因為肺高壓當時並沒有有效的藥物治療，因此有些醫師便開立威而剛給肺高壓的患者服用(雖然藥品的仿單上並沒有標示這樣的適應症)。這樣的使用，就叫做"Off-Label Use" (註：現在這個藥已經取得FDA的認可用來治療肺高壓了，只是換了個藥名叫做Revatio)。醫師為了病人的建康，根據自身的專業與相關佐證，的確可以針對藥物或醫材進行"Off-Label Use"。但是，對於Off-label use的醫材，醫師必須遵守底下幾個原則: (1) 需基於治療疾病的需要（正當理由)、(2) 需符合醫學原理及有醫學文獻之佐證（合理使用）、(3) 需據實告知病人這是一種"Off-label use"的治療方式。 所以，若您有在考慮接受心導管關閉心室中膈缺損，請您務必知道，截至目前為止(2015年)，這是一項合乎醫學原理及具有專業文獻支持的"仿單核准適應症外"的治療方式。
我"需不需"要接受心導管關閉心室中膈缺損這項治療???
這當然是最最最重要的問題!!! 無論這個治療效果多好、多安全、多有醫學根據，並不是有破洞就一定要把它關起來，治療之後對心臟預期會有幫助才是接受這項侵入性治療的根本考量。請你冷靜仔細地想想下面這些問題：
(1) 我的心臟有沒有因為心室中膈缺損而擴大? 二尖瓣是否有閉鎖不全？(胸部X光、心臟超音波的結果如何?)
(2) 對於小朋友的生長是否滿意？對於目前的體能是否滿意？ 和同年紀的朋友、同學相比是不是有比較差？(運動心肺功能測試結果如何?)
(3) 根據超音波的影像推斷，醫師認不認為缺損造成的肺部血流有可能超過主動脈血流的1.5倍或更多？(缺損是否大到足以造成心臟的負擔？）
我"適不適合"接受心導管關閉心室中膈缺損這項治療???
不要忘記，心室中膈缺損不是只能透過心導管關閉， "開心手術"是傳統上最標準的治療方式，成功率非常非常高，併發症也很少。因此，如果您有需要接受治療，卻不適合作心導管關閉，請別失望，開刀還是很好的治療(而且健保有給付)！那究竟有哪些情況是不適合作心導管關閉心室中膈缺損的呢？
(1) 同時合併有其他一定要做心臟手術才能治療的心臟問題 (例如同時合併有主動脈弓窄縮、右心室出口顯著狹窄等)
(2) 缺損太大 (目前因為關閉器尺寸的限制，大於8mm很可能就無法關閉)
(3) 病童的體型與年紀太小 (一般是不建議年紀小於3歲，或體重小於10kg的小朋友接受這樣的治療，當然，這個條件一定會隨著治療經驗的累積與新醫材的發展而改變的!)
(4) 膜邊型缺損缺乏瘤狀物的形成(aneurysmal transformation)，關閉器就不容易卡進瘤狀物而達到關閉缺損的目的。此時，關閉器就得碰觸到心室中膈的表面，增加了傳導障礙的風險
(5) 膜邊型缺損缺與主動脈瓣之間的距離太近，主動脈瓣有可能因此被關閉器卡住或摩擦而造成嚴重的主動脈瓣逆流
(6) 高位型心室中膈缺損(包括第一型)已經併發中度以上的主動脈瓣逆流 (此時主動脈瓣逆流可能要透過手術修補)
(7) 我是不是已經了解治療有可能發生併發症？特別是傳導阻斷、溶血、三尖瓣逆流加劇、新發生的主動脈逆流等併發症(即使這些併發症在目前國內外的報告中，若使用的關閉器是ADO1或ADO2，發生率低於1%)？
在充分考慮了"需不需要"以及"適不適合"用心導管關閉心室中膈缺損後，如果您決定要做了，那就按這裡往下看下去囉!!!
by Dr. 陳俊安
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