50歲的傅先生，發生過一次不明原因的中風，結果檢查發現心房中隔有個小小的卵圓孔未閉合。那他需不需要接受心導管治療來關閉這個孔呢？會預防再次發生中風嗎？
在 開放性卵圓孔要不要治療? 一文, 我們知道卵圓孔就像是左心房右心房之間的一到小門, 供胎兒期間部分血液從右心房流往左心房已到達體循環。 許多人會在一歲之前關閉，但根據統計, 在成年人可能還有約25%是卵圓孔沒關閉的。理論上，透過這個洞，血液可以從左心房跑到右心房(如圖藍色血流)，也可以從右心房跑到左心房(如圖紅色血流)。
然而一般而言，左心房壓力略高於右心房，因此即使卵圓孔沒有完全關閉，那片類似瓣膜的構造還是會壓在洞口上，使左心房和右心房之間的幾乎沒有分流，對於心臟的影響是微乎其微，因此絕大多數病人不需要做處理。然而在某些情況下(例如用力咳嗽、用力排便時)，右心房壓力稍高，理論上可能有少許右心房到左心房的分流出現。
少數人有症狀被認為是這一股分流導致的, 包括:
- 不明原因中風 (cryptogenic stroke)
指找不到原因(例如心臟裡面有血栓)的中風,
因為血栓可能是從右心房經由卵圓孔跑到左心房，也稱作parodoxical emboli。這大約佔缺血性中風的20~40%，這也是開放性卵圓孔最嚴重的症狀，也是我們要再討論的主題。 - 偏頭痛 (migraine)
有些被認為有可能是右心房到左心房的分流導致。 - 潛水夫病(decompression sickness)
在深水水壓大的環境一段時間, 太快上浮至平地或甚至坐飛機, 可能會有氣體血栓(air emboli)形成, 經由卵圓孔使血栓跑到全身。基本上控制上浮速度可以避免。 - platypnea-orthodeoxyia症候群
表現為病人坐起來時會呼吸加快與血氧濃度下降, 經由卵圓孔的右心房到左心房分流可能是一個原因。
上述最嚴重最令人擔心的就是不明原因中風, 若真的發生, 就要考慮如何避免中風再次發生，這是所謂次級預防(secondary prevention, 發生事件之後想辦法避免)。可考慮包括藥物治療預防血栓形成, 或再加上心導管手術關閉卵圓孔。從前對於是否要做有些爭議，主要還是因為做了是否能夠預防中風再發的證據不足。因此，如何評估是否是卵圓孔導致的中風? 對於中風的次級預防，心導管治療是否真的優於單獨藥物治療 ? 這篇我們來談談這個問題。
(圖片來源: Tidsskr Nor Legeforen nr. 2, 2014; 134: 180 – 4)
評估
對於不明原因的中風, 最重要還是要找到原因, 才能對症治療，而非看到卵圓孔就把它關起來。在年紀輕的病人(一般認為60歲以下)若發現缺血性中風，發現有開放性卵圓孔且找不到其他原因，就可以考慮中風是因為卵圓孔的右至左分流導致。所以，找原因很重要。原則上要神經影像確認沒有大血管狹窄, 要確認沒有偶發性心房顫動(atrial fibrillation), 以及其他高血栓風險的心律不整或疾病等等, 這部分有很多要考慮的，就不在本篇文章討論範疇了。心臟科相關的評估中，心臟超音波是很重要的檢查。除了診斷開放性卵圓孔，也可以輔助看是否有其他心臟問題，是否心臟內血栓，因為卵圓孔的分流通常很小，所以可能要輔以對比劑心臟超音波(contrast echocardiogaphy, 一種方式是直接注射超音波對比劑，如果沒有，針筒裝生理食鹽水後用力搖晃數秒產生微小氣泡注入靜脈也是個選擇，看是否有辦法看到為小氣泡從右心房經卵圓孔跑到左心房)，若對比劑心臟超音波發現有氣泡從右心房跑到左心房, 卵圓孔的診斷就可以確立了。大人的胸前超音波的解像力通常沒很好，因此也應該要考慮經食道超音波(Transesophageal echocardiography, TEE), 確認是否有血栓躲在心臟內，並可一併評估是否有開放性卵圓孔。
藥物治療
預防缺血性中風，從前主要是考慮藥物治療，以及減少可能的危險因子(例如高血壓、高血脂)。藥物可考慮使用的是抗血小板藥物, 例如Aspirin, 若病人有靜脈血栓的病史或者是發生靜脈血栓高危險群, 要考慮再加抗凝血藥物如warfarin。除此之外, 多運動, 飲食控制, 血壓控制等等, 有必要時使用降血壓藥或降血脂藥物，都對中風的預防有幫助。
心導管關閉卵圓孔
因為介入性心導管手術的發展，對於預防再發生不明原因中風，心導管關閉卵圓孔成為一個值得考慮的選項。近年多項研究在評估不明原因中風(cryptogenic stroke)合併開放性卵圓孔的情況下，進行關閉手術，是否能使中風再發生率下降。
稍早的研究(包括CLOSURE I trial 2012 , PC trial 2013,以及 RESPECT trial 2013)顯示卵圓孔關閉似乎能夠減少再次中風的再發生率，但沒有達到統計顯著(以統計顯著標準<0.05而言)。但更新的研究(包括 RESPECT trial 2017, 這是前一個RESPECT 2013的延伸，REDUCE trial 2017,以及 CLOSE trial 2017)則顯示卵圓孔關閉能顯著減少中風的再發生率，會有這些差異的原因可能包括使用的關閉器有所改良，早期有些病人可能自行決定接受關閉但並沒有進入臨床試驗，近年來神經影像的診斷更精確可以找出其他可能中風的原因，還有一部分可能和研究的時間長短有關。這些研究也顯示，若卵圓孔導致的分流較大(基本上是以上述對比劑心臟超音波認定，穿過的泡泡較多就算是大的分流)，或者有合併心房中膈瘤(atrial septal aneurysm, 指卵圓孔那片似瓣膜的構造較鬆散，在超音波形看起來像一團瘤狀物)，做心導管關閉的效益會更大。
綜合以上，現在建議對於60歲以下的不明原因中風合併有開放性卵圓孔，如果排除了其他中風的原因，心導管關閉卵圓孔是個合理的治療選項。
另一方面，對於只有開放性卵圓孔但完全沒有症狀的病人，去做心導管有幫助嗎? 這種預防稱為初級預防(primary prevention, 是指在完全沒有事件發生前就做預防措施), 在我的前一篇文章中已提到，目前沒有證據說這樣做有幫助哦！！！
By Dr. 傅俊閔
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