如果一個6歲小孩，無意間做心臟超音波發現有一個小小的卵圓孔未閉合，但過去身體一向都很健康，更不曾中風，那麼這樣一個卵圓孔要不要把它預防性地關起來呢？
目前證據顯示，已經發生過不明原因中風(cryptogenic stroke)且合併有開放性卵圓孔的病人，建議進行心導管手術關閉，這是所謂的次級預防(secondary prevention)。
那麼，對於正常人，偶然發現開放性卵圓孔，以預防中風的角度，要不要去做心導管關閉呢？這是有關開放性卵圓孔與中風的初級預防(primary prevention)。
不明原因中風
根據台灣腦中風防治指引2008, 台灣35歲以上女性討中風的年發生率為3.32/1000, 男性則為4.67/1000, 這發生率包含缺血性和出血性兩類, 在台灣住院的中風病人，約70%為缺血性腦中風，這和全世界的資料類似(68%為缺血性腦中風, 32%為出血性腦中風)。一般發生中風後，醫療團隊會嘗試尋找原因，包含各種影像學和抽血檢查，看心臟或血管是否有血栓，看血液是否有凝血功能異常等等，查不出原因的，在分類上就會被歸為不明原因中風(cryptogenic stroke)。稱不明原因主要是因為切確中風原因沒被確認，但隨著診斷技術的進步，可能會有不少從前被歸類為不明原因的，以現在的技術可以找出中風原因。
開放性卵圓孔和不明原因中風
目前，大約有25~40%的缺血性中風病人被歸為不明原因中風。相關機轉目前認為可能包括某些陣發性心律不整、靜脈和動脈循環間有分流(例如開放性卵圓孔)、未知的凝血功能異常等等。不明原因的中風病人，被發現有開放性卵圓孔的比較多，因為理論上右心房到左心房通過開放性卵圓孔的分流可能導致靜脈血栓從卵圓孔泡到左心房左心室到主動脈，因此開放性卵圓孔被認為可能是缺血性腦中風的原因。
然而，目前只知道不明原因中風的病人，有較高比例有開放性卵圓孔，這不足以說卵圓孔一定是兇手，最好還是有大規模研究看看有卵圓孔的人是否較容易中風，關閉卵圓孔以預防中風的處置才站得住腳。
卵圓孔和中風
在2007年在曼哈頓的研究(NOMAS, Northern Manhattan Study 2007)，找了1100個39歲以上不曾發生過中風的人，做對比顯影劑心臟超音波(contrast echocardiography)，發現其中有164人有開放性卵圓孔，其中有27人有所謂的心房中隔瘤(atrial septal aneurysm)。接著持續追蹤幾年，比較有卵圓孔的人和沒有卵圓孔的人中風的發生率。結果發現，中風風險沒有差異。平均追蹤80個月的情況下，有68人(6.2%)發生缺血性中風，有卵圓孔組和沒有卵圓孔組的發生率差不多。
如上圖，橫軸是時間，縱軸是沒有發生中風的比例(一開始大家都沒有，所以是1,，隨著時間推移，漸漸有少數人發生中風，這個比例會慢慢下降)，不論有無開放性卵圓孔，都有發生中風的機會，兩者沒有統計顯著差異。這篇文章告訴我們，對於一般族群來說(未曾發生中風者)，開放性卵圓孔可能不是初次中風的危險因子，發現卵圓孔就去把它關起來，也許不能有效減少中風 (有關沒關可能都差不多)。
已知的中風危險因子
以中風而言，有很多危險因子，包括肥胖、不良飲食、少運動、高血脂肪、高血壓、糖尿病、抽菸等等，目前的臨床指引建議要對這些危險因子做控制。而且這些危險因子多和其他心血管疾病如冠狀動脈疾病有關，從這些地方著手(飲食控制、多運動、控制血壓等等)應該可以有效減少未來各種心血管疾病的疾病負擔，包括中風。
做心導管關閉卵圓孔"預防"中風??? ---> 無證據！！！而且別忘了心導管治療本身也是有風險的！！！
相反的，卵圓孔和初次中風的關係目前尚未明確，在一般族群中卵圓孔的盛行率可能達到25%左右(真的要把全人口的1/4全部抓來做心導管嗎?)，中風發生率則很低，儘管心導管關閉卵圓孔現在已經是個非常安全的手術，但它仍有引起心房顫動的風險(心房顫動是中風的一個危險因子，所以在中風的評估中，應該會包含24小時心電圖以確定是否有心房顫動)，甚至有些研究指出，關閉心房中膈缺損的病人中風機會還比較高 (Am J Cardiol. 2017 Feb 1;119(3):461-465. 雖然這不是隨機分派研究，也並非單純針對卵圓孔的研究)。考量這些原因，對於無症狀的開放性卵圓孔，目前的證據並不支持心導管關閉。
也許，卵圓孔合併某些右心房到左心房分流風險比較高的情況(例如有心房中隔瘤，某些症狀如偏頭痛, 或某些職業如潛水相關職業等等)，關閉手術真的能減少初次中風的風險，這部分確實的證據還需要進一步的研究，若這類風險高的病人能被確實找出，對他們進行心導管關閉手術，將是個很合理的做法。如果您是偶然被發現開放性卵圓孔，醫生建議您做心導管關閉手術"預防性"的關閉卵圓孔，我們建議先跟醫生們討論建議做的原因是甚麼？例如超音波下看起來比較危險的卵圓孔? 是否有其他非侵襲性的中風風險可以先預防(飲食調整, 運動, 高血壓等等, 這些不只是預防中風，對其他心血管疾病也可一併預防)？要放個金屬外來物在心臟內，每個病人以及家長都應該要事先充分了解要這麼做的理由！
By Dr. 傅俊閔
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