文/陳俊安 (筆記中藍字的部份是我個人的眉批)
講者：黃書健醫師 (台大醫學系畢業、台大臨床醫學研究所博士、台大醫學院外科副教授); 專長：先天性心臟病手術、葉克膜
先天性(congenital)心臟病和後天性(acquired)心臟病手術有很大很大的不同！
- --- 先天性心臟病手術的個案數少很多 (low case volume) (所以台灣很多開先天性心臟病的外科醫師也要兼開成人的手術，不然薪水不夠啦....)
- --- 先天性心臟病結構的變異性非常大 (high anatomical variation) (一樣是TOF，幾乎每個人的右心室出口都長得不太一樣)
- --- 先天性心臟病手術的變異性非常大 (high technical variation) (從單純地綁個PDA，到複雜地把整顆心臟血管瓣膜重建都屬於先天性心臟病手術的範疇)
- ---> 要開的好，前提就是該醫院/醫師的病人數目以及複雜程度要夠，外科醫師才能專注在先天性心臟病的手術，也才有經驗與能力處理變化多端的各種變異！
如何知道小朋友接下來要開的手術風險多高？
- --- 一樣是開心臟手術，但不同心臟病以及開刀術式的不同，風險當然就不同 (雖然一樣是修車，但應該不會有人覺得補輪胎和修理引擎的難度一樣吧?)
- --- 一個客觀且簡化的作法之一就是由專家先把各種心臟病手術依複雜困難度"分級"，然後聯合好多家醫學中心，把各自的成績擺在一起，算出每一級心臟病手術的風險 --> Risk Adjustment for Congenital Heart Surgery (RACHS-1): 美國多中心統計資料 (Sorry, 底下的術式要一一翻譯成中文太困難了....) (想查完整的分級，請看這裡：http://www.pedicardiology.net/2012/06/rachs-categories.html)
| RACHS-1 風險分級 | 代表項目 | 術後出院前的死亡率 |
|---|---|---|
| 1 | ASD repair, PDA ligation (age>30 days), CoA repair (age>30 days) | 0.6% |
| 2 | Pulmonary valve replacement, RVOT reconstruction, VSD repair, TOF repair, Glenn shunt | 1.4% |
| 3 | Aortic valve replacement, Ross procedure, Fontan procedure, PA banding, , BT shunt/central shunt, arterial switch operation | 4.1% |
| 4 | TAPVR repair (age<30 days), arterial switch operation+VSD repair, truncus arteriosus repair, double switch operation | 8.7% |
| 5+6 (這兩級個案少，所以合併計算) | Ebstein tricuspid valve repair (age<30 days), repair of truncus arteriosus+IAA, Norwood stage operation | 20.2% |
- --- 開個人工血管 (延伸閱讀)和肺動脈扎緊手術 (pulmonary artery band, 延伸閱讀)竟然被歸在風險第3級？你沒看錯，雖然這兩種手術在技術上沒有很複雜，可是開完的死亡率其實比大多數人想像的高很多！(一方面是病患本身的狀況，一方面是術後的血循動力學影響其實很複雜、也不易控制 --> 所以千萬別再說"只是"開個人工血管......)
- --- 第5級和第6級手術，請慎選開刀的醫院和醫師！！！
- --- 除了RACHS-1 risk categories，還有其他幾種風險分級系統、或是也可單看幾種重要的代表性術式(benchmark surgery)之成績，都可以一窺該手術本身的風險
如何知道這家醫學中心開先天性心臟病的成績好不好？
- --- 開的結果好不好，除了和手術本身的風險分級有關之外，也別忘記：同樣手術在不同醫院/醫師開的結果也不一樣！
- --- 有了上述的RACHS-1分級死亡率數據，把該醫院的手術成績攤開來和上表比一比就知道開的好不好了！(這應該比在網路上google開xx刀要找誰、在一些討論區問熱心的網友有沒有推薦的、或是去廟裡問貴人在何方來得客觀準確吧？！)
- --- 來看看台大兒童心臟外科團隊的成績 (好殘酷的PK啊！竟要跟美國一流的醫學中心比！）
| RACHS-1 風險分級 | 美國多中心統計---死亡率 | 台大兒童心臟外科統計 (2006-2014)---死亡率 |
|---|---|---|
| 1 | 0.6% | 0% |
| 2 | 1.4% | 1.1% |
| 3 | 4.1% | 5.8% |
| 4 | 8.7% | 9.0% |
| 5+6 | 20.2% | 32.0%** |
- --- **再仔細分析各RACHS-1 category的成績與年代的演進，自從2009之後(兒童心臟外科手術與加護病房全面移至兒童醫院之後)，台大在risk category 5+6的死亡率也降到約20%，已經與美國成績不相上下！
- --- 結論：台大的成績的確很不錯！！！(幫我們的心臟外科團隊鼓鼓掌！）
- --- 補充閱讀：所有心臟病童的爸爸媽媽都應該要關心的7個問題
有沒有台灣全國的開刀成績？
- --- 美國早就有全國先天性心臟病外科手術成績的登錄資料庫 (STS database)
- --- 鄰近的日本也在政府的支持下完成全國的登錄資料庫，中國多個醫學中心近幾年也開始建立登錄資料庫
- --- 台灣的心胸外學會2年前開始推動各醫學中心主動登錄、建立全國先天性心臟病外科手術成績的資料庫
- --- 結果呢？幾乎只有台大醫院/台大兒童醫院響應！(連中國都在重視"醫療品質"，建立全國的資料庫，藉此一起改進與提昇手術的成果，台灣各醫院卻還停留在閉門造車的思維當中？)
- --- 民眾能去哪裡查得到各醫院開刀的成績嗎？ (請告訴我，我也很想知道)
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