文/陳俊安  

講者:陳俊安醫師 (就是我自己啦!) (台大醫學系畢業、台大臨床醫學研究所博士、台大醫學院小兒科臨床副教授); 專長:介入性心導管治療、心臟影像研究、運動心肺功能研究

 

開放性動脈導管(PDA), 啊不就只是一條血管?

  • --- 筆者在10幾年前當R2時對此主題做過topic reivew,當時指導老師正是全台最早開始進行PDA心導管關閉的王主科教授。想不到10幾年之後又被分配到這個題目,而且關閉PDA現在也變成了日常活動之一,只能說一切都是緣份啊....
  • --- 回頭看10幾年前的slide,赫然發現這條看似簡單的血管,在治療方面竟然有許許多多的改變!
  • --- 這次演講列出了4項重大改變跟大家分享
  • --- 補充閱讀:PDA介紹

 

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1. 早產兒:Ibuprofen取代indomethacin成為早產兒PDA藥物關閉的首選

  • --- PDA在早產兒很常見,但並非所有早產兒發現有PDA就需要治療 (例如:出生週數在25-28周的寶寶,在7天大時仍有65%有PDA--> 在媽媽肚子裡每個胎兒都有PDA,所以這些提早出來的寶寶身上PDA持續開著也很合理啊!)
  • --- 隨著早產兒年齡的增長,大部分PDA會自行關閉 (例如:出生體重在1000 gm以上的寶寶,到了足月,僅有6%仍有PDA。所以"預防性"的治療企圖讓每個早產兒的PDA都關起來在學理上不合理--->除非那個地方沒有心臟外科醫師可處理PDA)
  • --- 只有當PDA造成全身器官的不利影響時 (hemodynamically significant PDA) 才會考慮進行治療
  • --- 10多年前最常用的藥是indomethacin (這種藥會使動脈導管的肌肉收縮,進而關閉)
  • --- 後來發現另一種藥物—ibuprofen (其口服劑型常用來當做退燒藥),效果一樣好,但對於腎臟功能影響更小,因此給予注射(或口服)ibuprofen已變成近年來的藥物治療主流
  • --- 補充閱讀:早產兒的PDA

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2. 早產兒:經心導管關閉PDA是開胸手術外的另一項治療選擇

  • --- 當藥物治療效果不佳時,過去只能開刀 (雖然安全有效,但仍有一些難以避免的併發症 --> 和外科醫師的經驗與能力密切相關)
  • --- 過去1年多,台大兒童心臟團隊已完成10多例早產兒PDA的心導管治療,體重中位數約1000克,最輕的是590克 (已順利出院)
  • --- 最常使用的關閉器是ADO2AS,其次是AVP2,皆可用4號的血管鞘、僅穿刺股靜脈的方式完成治療 (千萬不要穿刺股動脈!)
  • --- 部分個案可以全程不使用顯影劑,僅用超音波監測即可 (對腎功能完全不造成影響)
  • --- 早產兒PDA的心導管治療目前為止追蹤結果相當不錯,可以提供家屬與新生兒科醫師在外科手術以外另一項安全而有效的新選擇 (醫學的進步,其中一項特點就是讓家屬與醫師能有更多的選擇!)
  • --- 有研究指出在1000-2000 gm的早產兒中,使用心導管關閉PDA術後的呼吸狀況較手術好,術後需強心劑注射的比例較手術低,日後腦室出血的情形也較少 (不過還需要更多的研究才能讓所有人都信服這些心導管治療的優勢!)
  • --- 補充閱讀:早產兒PDA的治療選擇:由您與醫師共同決定

 

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3. 幼兒期到成人期:各型各樣的PDA有越來越多種關閉醫材可供選擇

  • --- 相對於早產兒,足月兒與成人的PDA幾乎不會自行關閉 (請特別注意:出生3天內發現的PDA之後大多仍會自行關閉,所以現在很多醫院在推的自費新生兒心臟超音波若發現PDA,請不用過度擔心 --> 補充閱讀:該如何解讀一份自費新生兒心臟超音波報告?)
  • --- 心導管關閉PDA早已是"治療首選"
  • --- 10幾年前,用來關閉PDA的醫材只有兩類: 螺旋線圈(coil),以及記憶金屬設計的第一代關閉器 (Amplatzer duct occluder I, ADO1)
  • --- 近年來為了因應各種形態與大小的PDA,已有許多各式各樣關閉器被研發出來,讓更多原本必須開刀治療的PDA得以用更快速、更安全、更舒適的方式獲得治癒。(治療過程與相關注意事項影片請參考這裡!)
  • --- 補充閱讀:實況轉播:PDA心導管治療全記錄

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4. 成人期:因包含PDA在內的心臟病而引起Eisenmenger syndrome者已有降肺壓藥物可使用

  • --- 大的PDA若不即時處理,經年累月下來很容易引起不可回復的肺高壓---Eisenmenger syndrome (簡單來說,就是一旦造成如此嚴重的肺高壓後,再來把PDA關起來不但無法讓肺壓下降,反而可能會加速病患的死亡!)
  • --- Eisenmenger syndrome在10多年前幾乎沒有藥物能有直接的幫忙
  • --- 受惠於這些年來原發性肺高壓藥物治療的推陳出新,幾個重要的研究也發現Eisenmenger syndrome病人可使用包括SildenafilBosentan在內的降肺壓藥物來改善體能,並且增加存活率 (這兩種藥目前健保都有給付,但必須專案申請,因為藥價非常非常驚人!)
  • --- 補充閱讀:Eisenmenger syndrome介紹

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兒童心臟會客室---聊聊孩子們的心事

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