“關閉器”(或稱”封堵器”)，顧名思義就是用來把心臟內的破洞或是多餘的血管堵住的醫材。因為醫療科技以及介入性心導管技術的突飛猛進，有很多原本必須打開胸腔與心臟、接受外科手術才能修補的問題，現今已經可經由在周邊血管中放置導管，一路將關閉器準確地置放在心臟血管異常處，進而獲得非常好的療效。例如行之有年的經心導管關閉心房中隔缺損(atrial septal defect, ASD)以及開放性動脈導管(patent ductus arteriosus, PDA)，早已是這些疾病的治療首選。這裡所要介紹的，著重在近幾年來關閉器治療方面的最新進展，以及在可見的未來還可能會有什麼驚人的突破。
新的醫材
- 膜邊型心室中隔缺損(perimembranous ventricular septal defect, pmVSD)關閉器(occcluder)
其實Amplatzer pmVSD occluder早在十幾年前就已經研發完成，並進行臨床試驗了，畢竟，這是最常見的一種先天性心臟病，”市場”相當地大。雖然關閉器治療效果非常好，但因為併發症太高，特別是房室傳導阻斷(atrioventricular block)，因此遲至今日，美國FDA尚未認可任何pmVSD occluder。但是在那之後，有越來越多的廠商以Amplatzer pmVSD occluder為基礎，著手改良此關閉器，並且在近年來許多的文獻報告與國際學會中已經證實其療效與安全性，特別是最令人擔心的房室傳導阻斷風險，更是遠低於第一代的pmVSD occluder。在兒童心臟學會與王主科理事長的努力下，國內最近也終於引進了一款pmVSD occluder(請見下圖)。本團隊初步使用的經驗非常良好，相信未來可以造福更多膜邊型心室中隔缺損的患者。
- 安普拉茲第二代特殊尺寸動脈導管關閉器(Amplatzer duct occluder II additional size)
安普拉茲第二代動脈導管關閉器的設計不同於第一代，特別適合用在較長、呈管狀的PDA。而安普拉茲第二代”特殊尺寸”動脈導管關閉器，則是比一般的第二代動脈導管關閉器在前後兩端的尺寸設計上小了許多，也更加柔軟，因此不但用4號的血管鞘即可置放，並且較不會影響到主動脈與左肺動脈的正常血流，更適合用在低體重的嬰幼兒身上(請見下圖)。
- 安普拉茲第二代、第三代、第四代血管封堵器(Amplatzer vascular plug II, III, and IV)
先天性心臟病所合併的血管異常，往往是奇形怪狀，因此各種特別設計的血管封堵器也應運而生。這些封堵器不但對於血管的封堵效果很好，甚至也常被用來關閉心臟內的缺損，例如心室中隔缺損、主動脈竇瘤破裂(ruptured sinus of Valsalva aneurysm)、或是人工瓣膜周漏(paravalvular leak)。
- 可吸收性(biodegradable)關閉器
上述的關閉器都是金屬材質的設計，雖然人體對這些材質已證實不會產生不良反應(過海關也不會嗶嗶叫…)，但畢竟仍屬於外來的東西，因此醫學界不斷在研發人體可吸收的材料來取代金屬，希望當內皮細胞完整包覆住病灶處後，這些植入的外來物可以被人體吸收，功成身退，達到船過水無痕的效果。這樣的可吸收醫材已經率先在冠狀動脈支架上研發成功，並且使用在非常多的病患治療上了。國外有研發團隊已開始採用類似的材料來研究設計關閉器的可能性，相信在不久的將來就可以看到人體試驗的初步報告，甚至有機會開始應用在病患的治療上了。
新的應用
- 關閉膜邊型與高位型的心室中隔缺損(VSD)
因為關閉器醫材的進步，使用各種不同的關閉器來關閉膜邊型與高位型的心室中隔缺損已經是相當成熟的治療選擇。以台大兒童醫院心導管治療團隊為例，透過術中的詳細影像評估，選擇最合適的關閉器種類以及尺寸，本團隊早已累積了上百例的成功經驗。至於過去擔心因治療而併發的永久性房室傳導阻斷，迄今仍未發生過，顯示目前病患的選擇標準、採用的各式關閉器之安全性、以及關閉器置放的技術，都已達到相當成熟的階段。值得一提的是，過去認為一定要接受開心手術治療的高位型心室中隔缺損合併主動脈瓣脫垂與逆流，本團隊運用安普拉茲第二代動脈導管關閉器來進行關閉(屬於off-label use)，中期追蹤的治療成果非常令人滿意，論文摘要不但已在今年於西班牙舉行的四年一度小兒心臟世界大會中發表, 也將在頂尖的國際期刊中(JACC:Cardiovascular Intervention）中刊出。
- 關閉極低體重嬰幼兒的開放性動脈導管(PDA)
開放性動脈導管若對藥物治療反應不佳，受限於動輒小於1000克、2000克的迷你體型，開刀似乎是唯一的選擇。然而，近來因為關閉器與封堵器的進步，可以用僅僅4號的血管鞘從靜脈完成關閉器的置放。在美國的團隊率先報告他們的成功經驗後，國內幾個醫學中心也開始進行這樣的治療。以台大兒童醫院心導管治療團隊為例，我們會先與病童家屬充分溝通，了解心導管治療與開刀兩種治療選擇各自的優缺點後，讓家屬自行選擇。我曾經碰過一對體重各約700克的雙胞胎，經仔細評估與討論後，姊姊選擇開刀治療，而妹妹選擇心導管治療。治療過程所花費的時間都在半個小時左右，兩人也都恢復地非常好。這對姊妹的案例經驗也恰巧反映了此項疾病治療的現況---無論傳統的開刀或是最新的心導管治療，都是高成功率、高安全性的治療選擇。
- 經由特殊的路徑進入心臟進行心導管治療
先天性心臟病的心導管治療大多是經由腹股溝或是頸部的血管進行。在疾病的複雜度不斷增加的同時，心導管治療能做的事也越來越多，因此近年來各種有別於傳統路徑所進行的特殊心導管治療也越來越常見。例如，本團隊在2015年由台灣舉辦的國際介入性心導管會議中曾示範經皮直接穿刺左心室，成功地用關閉器修補二尖瓣周漏，而穿刺的傷口以及心尖的缺損再用關閉器一併關閉，這也是此種治療模式國內第一個成功的案例。此外，與心臟外科合作進行”融合治療”（hybrid procedure），在心臟不停跳的情形下，直接穿刺右心室，將肌肉型的心室中隔缺損用關閉器關閉，免去了讓外科醫師面對開心手術時修補此種缺損時的困難。這些創新的治療方式，需要的不單是心導管執行醫師的巧思，更需要完整的術前評估以及術中無間的團隊合作。
不變的原則
- Do no harm
好的東西要在對的人手上，才能發揮真正的效用。我曾碰過有醫師竟然建議2歲小朋友、有個很小的卵圓孔尚未閉合，要接受心導管置放關閉器；也曾碰過有醫師在小嬰兒的開完刀殘餘的心室中隔缺損內放了4個關閉器、反而導致病患嚴重心臟衰竭而必須開刀取出關閉器。執行心導管治療的醫師若缺乏對疾病的正確認識以及對病情的準確判斷，那麼心導管關閉器置放的進展再怎麼日新月異，對於患者而言，恐怕未蒙其利先受其害。
- Teamwork
介入性治療是希望能取代開刀，來減少病患因手術引起的不適，甚至提昇治療的成效。但相反地，越是因為開刀風險高而選擇接受心導管治療，就越需要有強大的外科團隊作為後盾。關閉器治療的突飛猛進讓醫師能夠治療的疾病越來越多，但隨著所面對的疾病複雜度與嚴重度日益增加，更需要在出現併發症時有外科醫師的即時救援。因此，介入性心導管醫師與心臟外科醫師之間的關係，從來沒有像此時此刻如此地緊密。世界上每一個強大的心導管治療團隊背後，一定都有一個強大的心臟外科團隊！
By Dr. 陳俊安
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