開放性動脈導管一篇,我們介紹了足月兒開放性動脈導管的表現和治療。但在早產兒呢?

早產兒 vs 足月兒

早產兒開放性動脈導管的發生率比足月兒高出許多,這是為什麼呢?其中一個重要原因是和前列腺素(prostaglandin)有關。在胎兒期間,前列腺素E2(PGE2)和動脈導管的開啟息息相關,胎盤會製造前列腺素,肺則會代謝前列腺素,胎兒期間流經肺的血流很少,所以相對的,血液會有較高濃度的前列腺素維持動脈導管的暢通。

足月兒一出生,隨著肺功能的啟動,肺血流增加,前列腺素的血液濃度隨著代謝增加而減少,前列腺素對於維持動脈導管的效果本身也會隨著周數增加而減弱,前列腺素的製造也因為胎盤和嬰兒的脫離而中斷,再加上氧氣和一些血管收縮物質的產生,足月兒的動脈導管大多數會在半天到一天關閉。

但對於早產兒則是不同的情況。首先,早產兒的肺功能不成熟的比例較足月而大得多,早產兒對於前列腺素的敏感性還高 (週數較小),早產兒的動脈導管對於氧氣的收縮效果也沒有足月兒來得顯著,以上種種造成早產兒開放性動脈導管的比例比足月而大得多。

動脈導管沒有關閉,血行動力學的影響主要還是主動脈到肺動脈的分流,導致左心室負擔增加,以及肺血流增加。近幾年早產兒呼吸照顧持續進步,當肺生理持續改善,肺壓持續降低,到肺的分流相形增加,一方面會讓肺水腫的情況加重,持續肺動脈高血壓,另一方面會阻礙主動脈供給全身的血流導致心輸出量降低,因此,腦部血流會因此減少,可能會影響到早產兒的神經發展,到腸胃道的血流減少,因此早產兒發生壞死性腸炎(necrotizing enterocolitis)的機會增加,到腎臟的血流減少,可能導致腎衰竭,嚴重的就是全身血液灌流不足導致休克。早產兒是極端脆弱的一個族群,一個看似簡單的開放性動脈導管就可以讓新生兒科醫師的努力白費。因此,早產兒的開放性動脈導管,只要有症狀包括呼吸急促心跳加快腸胃道灌流不足等,就應該積極治療。

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早產兒開放性動脈導管的治療

首先,支持性治療包括支持呼吸、避免貧血、以及適當使用利尿劑減少心臟負荷以及肺水腫的情況,再來就是要積極關閉動脈導管。對於早產兒,因為動脈導管的開啟和前列腺素很有關係 (如前面所述,早產兒對於前列腺素尚屬敏感有反應),因此我們可以考慮用前列腺素生成抑制劑,例如Indomethacin或Ibuprofen, 其實這就是非類固醇抗發炎藥(Non-steroidal antiinflammatory drug)的成分,Ibuprofen就是兒科很常用的退燒藥。早期使用的都是靜脈注射劑型,使用上需要考慮早產兒的腎功能情況 (尤其Indomethacin)。靜脈注射劑型昂貴,近年來有愈來愈多研究指出口服劑型亦有相似的效果,因此,在沒有進靜脈注射劑型Indomethacin或Ibuprofen的醫院, 只要早產兒腸胃適應還可以,口服Ibuprofen就是一個合理的選擇(便宜有效,到處買得到)。除此之外,近年來甚至有研究指出,雖然機轉不明,和非類固醇抗發炎藥機轉不同的paracetamol,也就是常見感冒藥普拿疼的成分,也有助於早產兒的動脈導管關閉,這又是另一個非常便宜的治療選擇。要提醒的是,藥物治療要儘早,雖著周數增加,藥物關閉動脈導管的效果會愈來愈不顯著。

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在一1600g的早產兒,以螺旋線圈關閉開放性動脈導管 (Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2007; 92:F248–F250)

如果藥物無法確實關閉動脈導管,開刀手術或是心導管手術就是必要的選擇。開刀手術行之有年,目前已經有非常好的結果(低死亡率)。心導管手術,包括使用關閉器或是螺旋線圈,因為可能會傷害到股靜脈或骨動脈,之後血栓形成的機會增加,這點必須慎重考慮,也因此也有報告透過臍靜脈臍動脈,在小於1500g的早產兒進行心導管關閉。雖然案例不多,但隨著導管材料和技術的進步,相信之後用心導管的案例會逐漸增加。

 

開放性動脈導管雖然很單純,卻是早產兒照顧上不樂見的先天性心臟病,隨著診斷技術的提升,藥物的使用,以及關閉技術的進步,我們可以在早產兒儘早處理此問題。

by Dr. 傅俊閔

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