自從心室中膈缺損(VSD)專用關閉器(“Lifetech Scientific” HeartR VSD Occluder)通過健保給付之後，原本最常使用的關閉器--Amplatzer duct occluder I and II (ADO1 and ADO2)，因為屬非適應症使用(off-label use)需要自費8-9萬元，而且尺寸有限制(ADO2最大6mm)，所以自然而然用量就大大減少了。在台大團隊的治療原則上，若缺損的尺寸與型態同時適用健保給付的HeartR VSD occluder以及ADO1/ADO2，我們都會本著幫病患與家屬節省醫療開銷的作法，選擇使用健保給付的HeartR VSD occluder--- 雖然我們過去用ADO1/ADO2的經驗非常豐富，在實務上其實用ADO2有時技術操作上還比較簡單。
但是，有些特定的VSD，特別是一些屬於"高位型"的VSD，使用HeartR VSD occluder會與主動脈瓣直接產生撞擊，影響主動脈瓣的開合，甚至磨破瓣膜(本團隊過去曾收治過至少兩例在外院放置關閉器導致瓣膜被磨破的個案)，所以必須採用ADO2，才能避免關閉器與瓣膜直接對撞。這時候，就要請家長自費(跟廠商購買ADO2)，或是選擇用開心手術的方式修補。
所以，HeartR VSD occluder和ADO2因為"設計不同"，所以有各自適合使用的情況。以我們團隊的作法，會使用自費的ADO2就是因為碰到了HeartR VSD occluder不合用的缺損，所以並不是故意要家屬自費(在台大醫院的制度下，自費的錢是給廠商和醫院賺去，醫師沒有因為用了自費醫材而多賺一毛錢)，也絕對不是因為自費的就比較好 (其實HeartR VSD occluder的定價比ADO2還要高上許多)！
那有辦法事先就確定要用哪種關閉器嗎？經驗上大多可以，但最終的選擇還是必須術中的影像檢查來確定。根據團隊的經驗，膜邊型VSD (perimembranous type VSD)(VSD第二型、最常見的一種VSD)至少90%以上可以用健保給付的HeartR VSD occluder來進行關閉(根據台大過去1年當中80多個膜邊型VSD的統計結果)，但若是高位型VSD (outlet type)，則有很高的機會需要用自費的ADO2 (VSD第一型幾乎都要靠ADO2，高位肌肉型(muscular outlet)與膜邊肌肉型(perimembranous outlet)則是仍有機會可以適用HeartR VSD occluder)。
以下面兩個我的病人來當做例子：
1. 2歲半，10kg，"高位肌肉型"的VSD引起生長遲緩和心臟擴大。原本在門診跟家屬解釋時說可能得用自費的ADO2。結果術中仔細評估，發現使用健保給付的HeartR VSD occluder可以避開主動脈瓣膜。所以最後選用HeartR VSD occluder，獲得如預期的效果，而且健保買單。
(治療前的左心室造影，可看見缺損與瓣膜的相關位置)
(關閉後的主動脈造影，可看見關閉器完全避開瓣膜，主動脈瓣膜開合功能與型態皆正常)
2. 5歲半，16公斤，同樣也是"高位肌肉型"的VSD引起生長遲緩且已發生主動脈瓣脫垂(aortic cusp prolapse)。心導管前預計必須採用自費的ADO2，術中仔細評估也證實缺損離主動脈太近，所以最後選用自費的ADO2，讓ADO2的retention disc"托住"一片主動脈瓣而不與它發生摩擦(關閉器的一部分會隨著瓣膜一起動)。到目前為止，這樣的治療方式已經治療了30多位高位型VSD的病患，追蹤結果發現沒有影響到主動脈瓣的功能，甚至少部分病患原本的逆流會因此逐漸改善(論文投稿中....)。
(治療前的左心室造影，可看見缺損與瓣膜的相關位置)
(關閉後的主動脈造影，可看見關閉器的一部分托住了瓣膜，主動脈瓣膜開合功能不受關閉器影響)
所以，請不要懷疑醫師是想賺錢才用自費的，也不要再以為自費的關閉器就比較好！
By Dr. 陳俊安
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