小琳是一個12歲的女生,平常很健康、活潑外向,有一天,在學校上體育課時突然昏倒了,於是被送來急診。當天早上急診正好是我負責,正悠閒地想著今天運氣還不錯,急診沒有一團亂。想著想著,小琳就在我眼前,躺在床上被推進來,進來時人已經清醒,只是臉色蒼白,皺著眉頭不太舒服,我心想,人既然已經清醒,應該不會有事吧!本能地請護士接上心電圖,結果顯示著很頻繁的心室期外收縮,心中一驚,這可不是一般常見的暈倒而已!心臟一定有大問題。經過檢查後,確認是急性心肌炎導致心律不整,小琳就被送進加護病房了,經過治療後,所幸幾天後就出院了,又可以重見她爽朗的笑容。

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暈倒 (syncope),對許多人而言是一件很令人害怕的事,焦慮的爸媽總會擔心孩子是否會一倒不起就這樣再見了…又或是會不會騎車到一半、游泳到一半突然暈倒,發生意外。根據大型研究顯示,孩童和青少年暈倒的發生率約0.07%到0.12%,同一研究顯示,經過幾年的追蹤,這些發生過暈倒的孩童和青少年死亡率和長期存活率與一般人相比,並無相異。

簡單來說,我們可以把暈厥的原因分成兩大類:第一類是神經性暈厥(neurally mediated syncope),第二類是心因性暈厥(cardiac syncope)。大部分暈倒的原因都是神經性暈厥,發生的比率遠比心因性疾病來的高,幸運的是,神經性暈厥並未報告會增加猝死的風險。

常見的神經性暈厥,包括血管迷走神經性暈厥(vasovagal syncope)、幼兒摒息症(breath-holding spell, or toddler syncope)、以及中樞神經性疾病(例如癲癇)。

 

神經性暈厥


「血管迷走神經性暈厥」是所有孩童和青少年暈倒原因中最常見的一種,通常發生在直立狀態或姿勢改變時,成因是血液滯留在周邊組織,造成心臟內血液填充不足,腦幹發出反生理性的迷走神經加強訊號,所以心跳會變慢及血管擴張,最後導致暈厥。此類暈厥在真正暈倒前會有一些發作前的徵兆,例如感到頭暈、視力模糊、噁心等。血管迷走神經性暈厥大多可以根據臨床表現來診斷。


最常見的例子,是學校升旗典禮時,師長在司令台上諄諄教誨,學生站立時間稍長突然眼前一片昏黑,接著就昏倒了。這時侯如果校護即時測量心跳血壓,會發現心跳過慢、血壓偏低,學生通常5分鐘內就自然醒過來。也可能發生在軍訓課操練時久站後發生,或當兵操練時發生。


「血管迷走神經性暈厥」有時與疼痛、焦慮、生氣激動有關連,打針或注射疫苗時當場暈倒時有所聞,事實上不是疫苗的副作用,而是一種迷走神經過度反應造成的昏倒,疫苗常常背負了這種不相干的罪名,導致很多人對疫苗有莫大的恐懼;也有人的暈倒是發生在小便時,這也是一種「血管迷走神經性暈厥」;激烈運動完後、或是長跑後突然停下來,也有可能發生「血管迷走神經性暈厥」,當然,這一種就得要小心與運動誘發的心律不整做鑑別。

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「幼兒摒息症」好發在6個月到3歲的兒童,其表現通常有一種固定的模式。這些小朋友多在受到一些情緒或身體刺激後開始大哭,比如說想要玩具大人不給、或是在遊戲時玩具被別的小朋友搶走、或是玩到一半被別人突然撞倒,接著嚎啕大哭,大哭吐氣到底時憋氣不呼吸,然後唇色可能發黑或變得蒼白,有時會出現類似角弓反張的僵直姿勢或甚至真的發生痙攣,也可能合併意識喪失。此等症狀到了4-5歲大多會自行消失,真的發作時只要注意意外發生就可以,不必焦慮。

「中樞神經性疾病」導致的昏倒在發生前可能會有前驅徵兆,發作時常會伴隨有全身僵直或痙攣,其意識喪失的時間通常也較長,且可能合併大小便失禁,在恢復意識後仍有一段嗜睡及神智不清的不反應期,此類疾病往往需要醫師檢查方能確立診斷。

 

心因性暈厥


心因性暈厥可能會有足以造成猝死的風險,例如嚴重的心律不整、嚴重左心室出口及主動脈狹窄、冠狀動脈異常、肺動脈高血壓、心肌病變心肌炎等。相較於神經性暈厥,典型的心因性暈厥通常是非常急性的發生(沒有明顯的發作前徵兆)、可能在身體活動或運動時發生、有時會感到心悸、而在恢復意識後神智很快就恢復正常(沒有發作後意識不清或感到嚴重疲困的階段)。在此必須強調的是,上述的臨床表徵只是在”機率”上較常指向是心因性暈厥,並不是敏感度或專一性很高的鑑別方式。原則上,只要病童患有心臟病,無論其心臟病是否已經接受過矯正,一旦發生暈厥,都必須高度懷疑是心因性暈厥,而且建議要進一步轉診或留院觀察,以免發生心因性猝死的悲劇。

像小琳這樣因為心肌炎暈倒其實是很少見的,大部分還是「血管迷走神經性暈厥」,只要給予病童與家屬適當的衛教以及心理建設,其實不需要特別擔心。真正要小心的是潛在性的心因性暈厥,若因警覺性不夠而發生猝死,對任何人而言都是不可承受之重。

 

by Dr. 楊明浚

(部分內容摘錄自 兒科最前線 兒童暈厥 by 陳俊安醫師)

 

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兒童心臟會客室---聊聊孩子們的心事

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