聽聞某家醫院在病童開完心臟手術後,主治醫師會例行性地要求家屬"自費"施打免疫球蛋白(按:一瓶自費大約5000-6000元,每家醫院定價不同)。我本來覺得大概是家屬誤會了,心想都已經是西元2015年了,台灣又是個醫療糾紛這麼多的國家,怎麼可能還會出現這樣缺乏實證醫學根據以及不合乎醫療常規的做法??? 沒想到越來越多從該醫院因治療後發生嚴重併發症而轉來本院的病童家屬皆說確有其事,我才相信原來這不是誤會! 好吧,那我就在這裡把"免疫球蛋白"這個東西做一下介紹,同時讓大家了解心臟病手術後施打"免疫球蛋白"的問題所在。

 IVIG  

 (圖片來源:台大醫院藥劑部網站)

 

"免疫球蛋白"是甚麼東西???

簡單來說,靜脈注射用的免疫球蛋白是一種從一大群人(數千人!!!)血液中萃取出來的物質。沒錯,它是一種類似捐血與輸血的概念,只不過來源不是一兩個人的血,而是數千人的血混在一起。正常人體在受到感染後,會產生免疫球蛋白來對抗這些感染(得到A病菌,會產生A抗體蛋白,而得到B病菌,就產生B抗體蛋白)。在感染過了以後,這些被刺激而製造出來的免疫球蛋白大部分會功成身退,只有一部分仍會存在血液當中,所以一般人血中的免疫球蛋白就像是一群來自四面八方的後備軍人,雖有打仗的本事,但數量不多,也不如正規軍那般強大。因為每個人所曾經面對的病菌並不相同,每個人也都有個體的差異,所以每個人體內的免疫球蛋白組成也都各有不同。除此之外,免疫球蛋白還有免疫調節的作用。"免疫調節"是個很玄的名詞,簡單來說就是在人體免疫反應的平衡失調時,可以稍微撥亂反正,中和一下被不正常激化的過度免疫反應。有興趣的人可以點這裡看一下免疫球蛋白的仿單

 

醫生在什麼情況下會考慮使用免疫球蛋白注射?

在兒科的疾病當中,靜脈注射免疫球蛋白被證實最有療效的疾病就是"川崎病"。除此之外,腸病毒重症也會使用。另外有一群先天免疫功能異常的病患,以及因感染而誘發過度免疫機轉的個案,也會在特定狀況下使用免疫球蛋白。在以上這些情況,即使是給付標準一向非常嚴苛的健保都有給付。當然,並不是說健保有給付的藥物使用才合乎醫學常規與邏輯,醫學的進步往往是依靠突破傳統的新做法促成的。會不會心臟病手術後施打免疫球蛋白是個創新的治療呢?

 

每個心臟病手術後都例行性施打免疫球蛋白的作法缺乏證據,而且可能對健康有害!!!

當今醫學凡事要講求實証,那種權威(或自稱是權威的人)說了算的時代已經過去了。我努力地找了過去的文獻報告,有人的確研究過心臟病手術後施打免疫球蛋白的效果。因為開心手術時所接受的體外循環,有可能在"一小部份的病人"身上引起嚴重的全身性發炎反應。我剛剛提到免疫球蛋白具有免疫調節的作用,因此有人便想到是否可以對這些病人使用免疫球蛋白。2008年有一個德國所進行的多中心雙盲臨床試驗,結果發表在critical care medicine的研究指出,使用免疫球蛋白並無法改善嚴重的全身性發炎反應,病患體內的發炎指標和使用安慰劑相似,連對術後的併發症與存活率都沒有助益。必須注意的是,這個研究並不是針對"先天性心臟病"的"兒童"。可惜的是,目前沒有任何一個研究是針對兒童所進行的,所以這個成人的研究結果已經是我們所能採信、最接近實證醫學根據的參考了。

使用免疫球蛋白的另一個想法是看能不能減少術後的感染。這個問題目前一樣缺乏實證醫學的佐證。可是,既然我們想知道免疫球蛋白對於治療感染是否有效,那不妨來看一下刊在公認最頂尖的臨床醫學雜誌(New England Journal of Medicine)中的一個研究結果。在3000多個疑似或已證實是敗血症(一種非常嚴重、全身性的感染)的新生兒與嬰兒中,施打免疫球蛋白對於病童的併發症與存活沒有幫助。這個結果其實並不讓人意外,因為免疫球蛋白本來就是來自上千人血中的抗體,雖然當中包含了可對抗病菌的抗體有成千上萬種,但每一種的量都不多,而且也很有可能恰巧沒有包含到最具特異性的抗體。這種形同亂槍打鳥的治療,其療效自然難以預測也難以期待。如果對於治療敗血症這種嚴重感染,注射免疫球蛋白和注射安慰劑的效果居然都一樣,那我會強烈質疑開心手術後使用免疫球蛋白對於術後感染的幫助何在!

所以,在沒有更好的證據出現之前,我不贊成心臟病手術後例行性地施打免疫球蛋白!

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好吧! 就算可能根本沒效,健保也不給付這樣的使用,可是病人家屬甘願花錢買心安,就當作"有病治病,沒病強身"總可以吧?!

不對喔....我還要跟大家說,任何藥物可能都會有副作用,免疫球蛋白更是要高度小心使用的藥物! 因為是血液製劑,而且是數千人的血漿,所以有可能在注射時發生嚴重過敏反應(anaphyaxis)(這是種會致命的急性過敏)。除此之外,有些人注射後會發生急性腎衰竭、溶血、以及血栓等嚴重副作用。還有一點也很重要,因為免疫球蛋白是非常高濃度高黏稠度的製品,若大量輸入體內(特別是在短時間之內),對於心臟剛開過刀、還在復原期的心臟可能會增加太多的容積負荷,拖垮心臟功能。更多的副作用請見其仿單。講到這裡,大家應該了解為什麼醫師在使用免疫球蛋白時是多麼謹慎小心了吧! 不當的使用不僅徒勞無功,更有可能無端招致生命危險。

 

我絕對沒有要污名化免液球蛋白的意思。在我的行醫過程中,我甚至也曾在缺乏實證醫學強力佐證的情況下建議病人自費使用免疫球蛋白,那就是在急性心肌炎合併心臟衰竭的時候(那是一種嚴重的心臟因病毒感染引起的休克)。不同的是,這種病人幾乎是命在旦夕,在沒有退路的情況之下,免疫球蛋白也許能幫助醫師與病童稍微挽回頹勢。或許,你會說,那位常常在心臟手術後叫家屬自費打免疫球蛋白的醫師也是出於"病況危急"的考量....。如果是這樣的話,那我想這個說法的正確解讀應該是:為什麼病人在那裡接受治療之後常常會變得"病況危急"? 

也許是我小題大做了,"開心手術後例行性地要求家屬自費施打免疫球蛋白"可能也沒什麼大不了的。我真正想說的是:如果知道一個醫院(醫師)的很多做法和世界上絕大多數的一流醫學中心明顯不同、違背實證醫學原則、不符合當今醫療常規、而疾病治療成果又常常遠低於當今醫療的水平,我怎麼能繼續悶不吭聲、袖手旁觀呢? 我怎麼能眼睜睜地看著一條一條的小生命在那裡受盡折磨、爸爸媽媽卻還看不清事情的真相呢?

by Dr. 陳俊安

 

 

 

 

 

 

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兒童心臟會客室---聊聊孩子們的心事

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