"支架(stent)"這個東西大家應該都耳熟能詳,就是在血管裡面放一個網狀的東西避免血管扁掉或是阻塞。支架最常被提到的就是擺在冠狀動脈裡面,避免心肌缺氧。至於使用在先天性心臟病,則是大家比較陌生的治療方式。事實上,先天性心臟病使用支架治療已經行之有年,這樣的治療多半可以用心導管的方式完成(不用開刀),但是一個成功的治療除了取決於操作的心臟科醫師的技術與經驗外,更重要的是術前準備與治療計畫的擬定

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關於支架的簡單介紹

支架是網狀的結構物,會先被壓縮成扁扁細細的形狀塞在導管裡面,一直到目的地才被張開,撐住狹窄或扁塌的血管。

1. 張開的方式有兩種:經氣球擴張(balloon-expandable)與自行擴張(self-expandable)。目前先天性心臟病使用的多半是經氣球擴張的支架,也就是要先把支架包覆在氣球導管上面再送進體內。

2. 組成可分成三種:金屬支架(bare-metal stent, BMS)、塗藥金屬支架(drug-eluting stent, DES)、以及最新的可吸收性支架(bioresorbable stent)。看起來金屬支架好像最陽春,但實際上在先天性心臟病治療中卻是最常用的。主要原因是因為市面上金屬支架的尺寸最多,而塗藥金屬支架與可吸收性支架目前僅有針對冠狀動脈的設計,最大不超過4.5mm,所以無法應付大多數先天性心臟病引致的狹窄。

3. 再擴張有其極限:血管狹窄處當然是能擴張到越大越好,可惜支架不可能無限制地擴大。每個產品都會有最適合的擴張尺寸,若硬是擴張過大,不是支架變形斷裂,就是失去應有的支撐力。不同於成人,小朋友的血管都會再生長,而目前還沒有任何一個支架可以在小時候就放進去然後一路擴張到成人尺寸(如果未來有個支架能從4mm一直擴張到12mm以上,那絕對大賣!!!)。所以若放入了不敷未來使用的支架,因血管的生長反而會受到過小的支架限制,勢必未來需要開刀取出(除非使用的是可吸收性支架)

4. 需要較大的血管通路:支架要先被壓縮成扁扁細細的形狀塞進血管鞘送到體內,而越大的支架需要的血管鞘就越大,對進入的血管(通常是股動脈或股靜脈)而言就會有越大的傷口,不但止血困難,也容易出現血管阻塞的問題,這個問題對動脈而言更是嚴重。例如,3kg的小嬰兒在股動脈放置6Fr的血管鞘,併發症發生率可能會很高。

 

什磨時候會考慮放支架?

簡單來說,當狹窄的血管在氣球擴張撐開後又扁下去,或是某些容易阻塞(閉合)的血管必須維持持續通暢時,支架就可以派上用場。舉凡肺動脈狹窄、主動脈弓窄縮、動脈導管欲維持持續開放、人工血管或側支循環血管欲確保通暢等等情況,都可以透過放置支架來達成目的 (詳細案例請見下一篇文章)。

若狹窄處單用氣球擴張效果就很好,或是相反地用高壓力的氣球擴張也無法有效撐開(支架並不會比高壓力的氣球導管更"有力"),以及支架放入的位置非常不利後續治療與手術取出,甚至會阻擋到正常的血流時,那就不應該輕易放置支架。

所以,在放支架前,請務必和您的醫師詳細討論,了解支架治療的需要性與適切性!

 

支架在先天性心臟病治療中的角色有2種!

1. 暫時性、階段性的支架:先天性心臟病的手術治療有時候必須分階段進行,支架治療有時候可以取代某一階段的手術,或是減少再開一次刀的需要。通常這樣的支架不用放太大、也不需要考慮未來長大成人時是否夠用,因為這樣的治療在概念上是為了"買時間"。這樣的支架短則數月、長則3,5年,就會在進行下一次計畫中的手術時被外科醫師取出(或是自行栓塞住)

2. 永久性的支架 :這樣的支架是打算要使用一輩子的(不需要取出),所以尺寸就要夠大才行(多大算夠大就要看支架是放在哪個位置而定)。如同前面所說,放這種支架的前提就是病童的年紀與體型夠大,才有辦法用心導管放置這些大尺寸的支架。

所以,在放支架前,請務必和您的醫師詳細討論,了解這次的支架治療定位在哪一種角色!

 

“Off-label use”的必要

在此必須跟大家鄭重說明,目前使用在先天性心臟病治療的支架都是所謂的"off-label use"(關於off-label use的概念,請見這篇文章)。例如放在動脈導管內的支架,常常是用原本設計來放在成人冠狀動脈內的支架,而放在肺動脈的支架,本來是研發來治療成人周邊血管阻塞的支架 (設計用來治療主動弓窄縮的CP stent,是少數"適得其所"的支架,但仍未取得FDA核准)。它們的安全性經多年來的驗證已確定無虞,但是畢竟放置位置與當初設計與臨床試驗時不同,因此即使臨床使用經驗相當不錯,我認為所以病人與家屬仍必須知道這樣的治療是屬於仿單核准適應症外的治療方式。 那你會問:為什麼廠商不開發特別為先天性心臟病治療設計的支架? 這就在商言商囉!市場大小決定一切,也難怪選擇成人心臟科的醫師比走小兒心臟科的人多得多....(請珍惜我們這群稀有動物)。

 

下一篇文章,我將繼續介紹先天性心臟病支架治療的實際案例

by Dr. 陳俊安

 

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