很汗顏地寫了這篇,因為比對4年前的這篇文章,台灣的進步真的不多。雖然國內整體的技術與治療品質本來就很好、也在持續進步,但看到國外廠商對醫材研發的投資與創新速度、以及國外醫師對新觀念新技術的接受度,還是讓人有很深地感慨。簡單整理一下這次到廣州參加CSI AP看到的世界趨勢 ("CSI"這不是那個影集哦,是Congenital and Structural Interventions Asia-Pacific的縮寫; 這是專門給全世界在做先天性與結構性心臟病心導管治療的醫師交流學習的國際會議---台灣聽說2021年會主辦吧?!),也當作數年後再來回顧時的參考。

(以下是以一個從事介入性心導管治療的醫師的角度所寫的、分享的是一個介入性心導管治療的國際會議內容,但畢竟是新的觀念和新的治療,就算已經有相當程度的實證醫學和各國FDA的背書,此時此刻一定仍會有人不認同,所以就讓時間和醫學研究結果來證實我的預測準不準吧!)

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1. 早產兒開放性動脈導管的心導管治療

近年來已經研發出可以使用非常細的導管及非常軟的關閉器來關閉早產兒的開放性動脈導管美國FDA已經在2019年初正式通過了亞培公司的Amplatzer duct occluder II additional sizes (ADOIIAS)的臨床使用 (現在改名叫Amplatzer Piccolo Occluder,可能正式出道後要取個藝名的概念吧 ?),可以安全有效地使用在體重700克以上的早產兒,讓這群小小孩多了一項免開刀的新選擇。此外,同一公司的Amplatzer vascular plug II也有不少醫師用來關閉早產兒動脈導管(我們過去的使用經驗也不錯)。更令人振奮的是,有一款關閉器--Microvascular plug (Medtronic)在設計上非常適合用在這群孩子的開放性動脈導管(少了ADOIIAS兩邊的retention discs,我個人認為更適合用來治療早產兒的動脈導管!!!),國內目前沒有引進,希望台灣的美敦力公司聽到我們的心聲(市場不大、利潤不多、台灣官署難纏,真的只能動之以情了)!新的治療,一定會需要嚴謹的醫學研究來證實優缺點、進而改進治療的成果。在早產兒開放性動脈導管的心導管治療過去幾年有不少重要的研究發表(Catheterization and cardiovascular interventions 2019;93:89-96.;Interv Cardiol Clin. 2019;8:23-32.; International journal of cardiology. 2018;250:110-115.; Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2018;103:F198-F201.; Catheterization and cardiovascular interventions 2017;90:612-617.;JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:2429-2437.;Catheterization and cardiovascular interventions 2015;85:240-8)。台大過去的治療經驗也正在投稿期刊中,希望跟全世界分享這項治療的成果以及如何避免併發症的發生。

當然,國內外的心臟科醫師也都碰到相同的問題,那就是早產兒動脈導管的治療決策不在心臟科醫師手上---心臟科醫師通常是被叫去做超音波、背書說這個動脈導管需要治療、然後就沒有然後了....(這是我和費城兒童醫院的Matthew Gillespie討論與分享治療經驗後的共通心聲)。新生兒科和心臟科之間的鴻溝,真的需要透過不斷地溝通去跨越。我大膽預測,在未來的10年之內,先進國家早產兒動脈導管的治療會有50%以上透過心導管完成 (10年後再來開賭盤!!!)。

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2. 經心導管置放肺動脈瓣膜

這個技術其實並不新,推陳出新的是有越來越多的產品可以選擇(也就表示全世界有需要肺動脈瓣置換的病人真的很多、而且會越來越多、而且一個病人有生之年可能會需要換好幾次!)。這次會議中一共找了6個不同廠商的產品來一一做醫學專業的介紹,包括元老級的Melody valveSapien valve(這兩個都是balloon-expandable stents,通常適用在右心室出口較小的患者),後勁看漲的Venus P valve(中國製,已獲歐盟認可)、臨床試驗做了很久的Harmony pulmonary valve(Medtronic)、新起之秀的PT pulmonary valve(中國製,但竟找了John Cheatham來研發,這就仿佛華為找了賈柏斯來設計手機一樣犯規)、以及和我一同在Boston Children's Hospital進修的Dr. Kim所設計的Pulsta valve(韓國製,已通過韓國FDA,正在做CE mark的trial) (後面這4款都是self-expandable stents,可用在右心室出口較大的患者)。以台大法洛氏四重症術後的MRI資料來看,僅有不到30%的患者能用Melody valve,所以後面這4款瓣膜顯然更能造福我們的患者族群。

台大兒童醫院過去幾年有機會先後使用了Melody valve和Venus P valve。這20多位患者的治療都很成功,追蹤結果都如預期地恢復良好。台大團隊的治療技術已經相當成熟穩定。目前的隔閡,只剩下法令限制與醫材費用。新醫材的取得本來就比較困難、病患也應該多付些錢,但是過多不合時宜、繁文褥節的限制,只會讓越來越多台灣的患者錯過治療的黃金時期,不得已只好再做一次開胸開心手術。開刀不是不好,但就和早產兒動脈導管的治療一樣,不應該是因為沒得選擇而去做的決定。

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3. 發紺性心臟病以經心導管右心室出口支架置放取代人工血管手術

傳統上,發紺性心臟病在嬰幼兒時期若血氧太差,就會請外科開刀接人工血管。但近年來有越來越多重量級的研究證據指出(JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:1774-1784.; Heart. 2017;103:1985-1991.Circulation Cardiovascular interventions. 2016;9.; Heart. 2013;99:1603-8.),放置右心室出口支架其實比人工血管手術對病人更好,不管是併發症、住院天數、肺動脈長大的速度、以及日後可進行完全矯正的年齡。當然,支架要不要跨過瓣膜,仍有兩派說法。畢竟,若跨過瓣膜,日後矯正時可能就沒辦法保存瓣膜功能(雖然就算不放支架,很多時候外科醫師在手術時也會把瓣膜整個剪開)。我個人認為若瓣膜天生就很小的(Z score<-5 or -6?),支架大可跨過瓣膜,這麼做不但安全、而且效果好; 若瓣膜天生不會太小,再考慮把支架僅放在瓣膜下、或是交給外科開刀放人工血管,日後比較有機會保存瓣膜功能。

我個人很欣賞、很有獨到想法的Gareth Morgan曾做一個比喻:開人工血管當下,開刀房就像在放輕音樂,病人穩定、術式固定、一切都在掌控之中。而做右心室出口支架時,導管室就像在放重金屬音樂,因為病人血氧可能因為導管穿過右心室出口而非常低、主治醫師可能會激動地吆喝其他人調呼吸器、立刻備好支架、趕快看超音波,一整個場面混亂地場景。但是,治療完後,情況逆轉。開完人工血管,換成在加護病房放重金屬音樂,因為病人可能一下子肺部血流太多肺水腫出血、一下子血氧不好要急做檢查和調呼吸器、或是術後胸管開始冒水冒血,術後住院2,3個星期才能出院是很常見的。而做完右心室出口支架後,加護病房播放的是輕音樂,因為病人很快地就能把氣管插管拔掉,血氧如預期地維持在80-85%,然後開心地在床上吃奶等著出院回家。當然,這段描述是有些武斷(演講偶而還是要有一些戲劇效果才吸睛),但的確在某個程度上能反應這兩種治療的差異。右心室出口支架能不能漸漸成為主流,治療觀念能不能與時俱進,5年內應該就可以見分曉囉!

 

趁記憶猶新時稍微整理一下筆記,看看2019年時的預言有多少以後會實現!

 

By Dr. 陳俊安

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