文/陳俊安  (筆記中藍字的部份是我個人的眉批)  

講者:王主科醫師 (台大醫學系畢業、台大臨床醫學研究所博士、台大醫學院小兒科教授、台灣兒童心臟學會理事長); 專長:介入性心導管治療

 

心房中隔缺損還是心室中隔缺損?不要傻傻分不清!

  • --- 缺損發生在心房間-->心房中隔缺損(atrial septal defect, ASD),發生於心室間-->心室中隔缺損(ventricular septal defect, VSD)
  • --- 這兩種缺損加起來佔所有先天性心臟病的60%
  • --- 共同點:(1) 都有可能逐漸變小 (所以不是一看到有缺損就要馬上治療); (2) 大型的缺損久了會造成肺高壓與心臟衰竭 (大型VSD會很快造成肺高壓,大型ASD則要數年到數十年才會);  (3) 若需要治療,都有機會使用心導管放置關閉器取代傳統外科手術
  • --- 溫馨提醒:爸爸媽媽可別只知道心臟有個洞,卻連洞在心房中隔還是心室中隔都搞不清楚!(這在門診還蠻常碰到的.....)

 

嬰兒時期大的心室中隔缺損(VSD),還是必須考慮外科手術

  • --- 大型的心室中隔缺損容易讓嬰兒在一個月左右就有心臟症狀,例如呼吸淺快或生長緩慢
  • --- 嬰兒時期的VSD若是使用抗心衰竭藥物無法控制症狀就必須開刀
  • --- 體重這麼輕可以開VSD嗎?可以! 不用養到10公斤再來開VSD嗎?不用! (除非是體重極輕的早產兒或是病況特殊,不然單純的VSD若造成嚴重心臟衰竭,可以很安全、成功地在新生兒時期就直接接受"一次性"的矯正手術!)
  • --- 不是可以做心導管治療嗎?技術上可行,也有零星的成功個案 (請注意:一般民眾通常只會看到成功的個案被報導,那些出併發症的只有圈內人知道下場如何.....)。但因為缺損往往太靠近主動脈瓣膜與傳導組織,風險與外科手術相比還是較高,所以目前建議"膜邊型"的VSD在體重滿10kg以上再考慮做心導管治療較安全 
  • 補充閱讀:VSD新手入門篇; 看醫師時你問對問題了嗎?

 

VSD經心導管關閉

  • --- "肌肉型"的VSD很早以前就已經可以用專用關閉器治療了 (有健保給付)
  • --- "膜邊型"的VSD近年來因醫材與技術的進步,也有越來越多的個案適用心導管關閉
  • --- "膜邊型"VSD的專用關閉器在2017年開始有健保給付 (延伸閱讀); 部分"膜邊型"VSD因為構造特殊,仍必須使用自費的ADO2 or AVP2進行關閉 (off-label use) (台大兒童心臟團隊目前的經驗是超過50%的膜邊型VSD可以用健保新通過的專用關閉器來治療,讓家屬至少省了8-9萬! 但很多時候必須術中才能決定適用哪一種關閉器!)
  • --- "高位型"的VSD也有部分患者可以使用關閉器關閉。但因關閉器勢必會碰到主動脈瓣,因此治療策略上是選用最柔軟的關閉器(通常是ADO2, off-label use)讓它貼著主動脈瓣而不發生相對摩擦運動,並且不要使用在體重太輕、瓣膜太脆弱的小孩身上,以免日後發生主動脈瓣的問題
  • --- 這項治療有嚴格的操作者與執行醫院的規範,也一定要有兒童心臟外科的backup (不要以為用心導管關閉就一定不需要外科的支援!)
  • --- 台大兒童心導管團隊的膜邊型VSD心導管關閉經驗發表在JACC: Cardiovascular Interventions (一定要有夠高的個案數、夠完整的追蹤,這種新的治療才有可能被頂尖期刊接受)
  • --- 補充閱讀:想接受心導管關閉VSD前,您必須知道的事; 如何用心導管技術關閉VSD?

 

TEE for VSD closure

絕對不是所有的VSD都必須關閉!

  • --- 沒有心臟衰竭症狀、沒有心臟擴大、沒有VSD引起的併發症,觀察追蹤就好! (心導管治療再怎麼安全有效,也還是有風險:關閉器脫落、傳導障礙、瓣膜影響、血管傷害.....連全台灣關閉器放最多、經驗最豐富的王教授都這麼說了,為什麼還有醫師只要一看到洞就要關?)

 

心房中隔缺損(ASD)常常症狀不明顯,甚至很多是到了成年才發現

  • --- 大部份為第二型 (位於心房中隔的中央、fossa ovalis的位置)
  • --- 第二型ASD的大小可以預測未來需要治療的機率:通常小於4mm很少會變大、甚至大多會自行閉合; 大於8mm則有很高的機率會持續變大
  • --- 即使是較大型的ASD,在一歲之前很少會有症狀,大部分在青少年或成年才會有較明顯症狀
  • --- ASD是成年之後才發現的先天性心臟病之首位
  • --- 收縮期的心雜音、固定或較寬的S2 split是聽診的特色; 心電圖上則常可見incomplete RBBB
  • --- 補充閱讀:心房中膈缺損 第二型 (Atrial Septal Defect type 2, ASD II)

 

ASD經心導管關閉

  • --- ASD過去必須開刀治療,但目前第二型ASD有96%以上可以成功地使用心房中隔缺損關閉器治療,也有健保給付
  • --- 台大兒童心臟團隊是全台最早開始進行ASD心導管關閉的團隊,累積治療個案數也是全台最多 (而且治療難度越來越高,畢竟會轉來的都是困難度高的個案!
  • --- 這項治療有嚴格的操作者與執行醫院的規範,也一定要有兒童心臟外科的backup
  • --- 補充閱讀:ASD心導管治療方式

 

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絕對不是所有的ASD都必須關閉!

  • --- 沒有心臟衰竭症狀、沒有心臟擴大、沒有ASD引起的併發症,觀察追蹤就好! (心導管治療再怎麼安全有效,也還是有風險:關閉器脫落、傳導障礙、心臟被戳破或被關閉器磨破.....連全台灣關閉器放最多、經驗最豐富的王教授都這麼說了,為什麼還有醫師只要一看到洞就要關?)
  • --- 王教授爆料:一個1~2mm的卵圓孔 (連ASD都稱不上) (延伸閱讀),發生在完全沒有症狀的小孩身上,竟有醫師要他做心導管關閉,還要開重大傷病卡給他?(真想認識一下這位醫師! )
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兒童心臟會客室---聊聊孩子們的心事

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