門診或急診常會碰到小朋友因為發生暈厥(syncope)而來就診。其實造成這年紀暈厥的原因很多，嚴重度可輕可重，詳情可請參考我們之前的文章。簡單來說，就是要區分是心因性暈厥(cardiac syncope)，還是是神經性暈厥(neurally mediated syncope)。
神經性暈厥遠比心因性暈厥常見，而且大多會逐漸改善
心因性暈厥就是指因為心臟的異常造成血液無法供應到腦部而引起昏厥，這類型原因引起的暈厥可能會有足以造成猝死的風險。而引起暈厥的原因若屬於神經性相關的病因，其發生的比率遠比心因性疾病來的高。雖然此類疾病在確立診斷上並不容易，幸運的是，此類型疾病引致的暈厥並未報告會增加猝死的風險，且大多會隨時間逐漸改善，其實不需要特別擔心。
有一個大原則要在此跟大家分享，那就是只要病患已知患有心臟病，一旦發生暈厥，都必須高度懷疑是心因性暈厥。筆者過去曾在急診碰到一個法洛氏四重症術後的青少年因短暫幾分鐘的暈厥而被送來急診。然而，到急診時心電圖監視器並未顯示有任何心律不整，該患者也表示可能只是沒吃早餐所以才在朝會時暈倒。結果就在留觀期間，她又發生了一次暈厥，當時心電圖監視器顯示持續性的心室頻脈。幸而當時病患人在急診才得以很快地發現並搶救回來(後來她接受了植入性心室去顫器以及長期心律不整藥物治療)。前一陣子也遇過一位複雜性心臟病術後的女性，因幾次的暈厥而做了好多檢查。明明高度懷疑是心律不整造成的，卻苦無證據。一直到後來在皮下植入了心律不整記錄器(implantable event recorder)，在另一次暈厥復發後一切才證據確鑿、真相大白--果然是嚴重的心律不整惹的禍！
最重要的診斷工具是詳細的病史與家族史詢問
在診斷方面，最重要的診斷工具就是詳細的病史以及家族史詢問(請參見底下附圖的幾項危險徵兆!!!)。必須了解可能的誘發因素、前驅症狀的描述、是否曾反覆發生、是否有心臟疾病、是否有猝死或不明原因暈厥的家族史、以及發作時的相關症狀等等。身體檢查則應特別並著重心臟的理學檢查以及簡單的神經學檢查。12導程心電圖是一定要做的檢查，雖然這個檢查不能代表在暈厥發生時的心律，但是一個正常的12導程心電圖可以排除一些高危險性的疾病，例如QT延長症候群、心律不整性右心病變、心肌病變等。我個人也建議安排胸部X光檢查來排除明顯的心因性疾病。至於其他可用的診斷工具，則須根據病史與理學檢查的結果來做適當的安排，並非每一項都要做。心臟超音波對於診斷暈厥的價值不高，除非強烈懷疑有先天性冠狀動脈異常、心肌病變、或結構性心臟病。跑步機運動測試(treadmill exercise testing)對於診斷暈厥的角色目前仍不清楚。理論上這樣的測試可能可以篩檢出因運動而誘發的症狀與心律不整，因此若病童的暈厥和運動有關，可以考慮進行這項檢查。至於傾斜床測試，雖然理論上可以重現神經性暈厥，然而其敏感度並不高，而且偽陽性的比率也不低，因此並不常做。
在治療心因性暈厥方面，必須視個別病因給予不同的治療，因此不在此詳述。至於神經性暈厥的治療，病患大多可以經由兩大類的自我療癒方式緩解症狀。第一類方式是飲食方面的調整，包括增加水分的補充、避免低鹽飲食、以及減少咖啡因的攝取。第二類方式是抗重力訓練，包括平常練習手腳的等長收縮、在由平躺至站立的過程中放慢動作、在剛發生前驅症狀時立即採取蹲姿或躺下、或者考慮穿著彈性襪以促進血液回流。倘若上述方法都無法改善症狀，才會考慮藥物治療。必須再三強調的是，這些藥物都有各自可能的副作用，所以在考慮使用前必須權衡利弊得失。
by Dr. 陳俊安
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