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冷凍治療運用在人類,最早可回溯西元前2600年,埃及人用來治療戰爭引起的傷口,人類第一次運用在心律不整,是在西元1977年杜克大學 Gallagher醫師,於開刀時使用冷凍探針,去消融心律不整,但是因為冷凍機器和導管技術未臻完善,直到西元2001年加拿大蒙特婁心臟中心Cubic醫師,首先運用冷凍消融導管,經血管消融心律不整,開啟了冷凍消融導管治療心律不整的時代。

      冷凍消融的病理機轉分為三個階段,第一個階段是立即冷凍及回溫,來破壞細胞,,第二階段是24至48小時候組織出血及發炎,第三階段是2至3星期後,目標組織被纖維化,另外動物實驗也發現,當冷凍只有負三十度時,是不會造成不可逆的變化。

      冷凍消融是利用一氧化二氮(N2O)來冷凍細胞,所以液態的一氧化二氮(N2O)放在鋼瓶內,接上機器後加壓轉成氣態一氧化二氮(N2O),由管線傳送到導管頂端,再由注射管釋放氣態一氧化二氮(N2O)到目慓組織,冷凍組織後,將熱氣回收,整個步驟結束後,機器會將氣態一氧化二氮(N2O)收回由排氣管排出。

      冷凍導管有4mm,6mm,8mm三種尺寸,需要7號或9號股鞘裝置導管,這比一般熱燒導管,所需5號股鞘尺寸要大,因此相對的不好操做,冷凍消融術分為兩個階段,第一個階段是冷凍定位(cryomapping),此階段應用負三十度,共六十秒來探測位置是否合適,是否達到設定目標且無房室傳導阻滯的併發症,如達到預設目標,就可進入下一階段,第二階段是冷凍消融(cryoablation),設定負八十度共四分鐘來冷凍消融病灶,一共要進行兩次,整個步驟完成後,要等三十分鐘,等待時要測試有無殘留路徑,一旦清除乾淨,就大功告成,比較令人在意的是冷凍消融會不會造成永久房室傳導阻礙,西元2009年西班牙Atienza醫師做了狗的動物實驗,發現只要發生房室傳導阻礙產生,在十秒內停止,就不會有永久的後遺症出現。

      冷凍消融術有不少優點,第一點冷凍消融不會傷害周邊組織,如房室結、冠狀動脈和冠狀竇,因此不容易會有永久房室傳導阻礙,第二點他有可逆的特質,即使有短暫的房室傳導阻礙,過幾秒就恢復,第三點冷凍消融導管在消融時較穩定,因為他在消融時會粘著在組織上,此現象叫冷凍粘著(cryo-adhesion),第四點他消融的組織較均勻,因此比熱燒時血栓較小,誘發其他心律不整機會較低,當然也有缺點如容易復發,造成病灶較小,導管不易操作。

      從西元2003年開始陸陸續續發表關於冷凍消融術運用在心律不整的報告,一開始成功率只有八十幾%初頭,可是復發率卻高達20-30%,因此如何增加成功率,降低復發率變成了重要的課題,有幾個方向來改善,首先是增加冷凍消融的病灶範圍,所以西元2013年楊明倫教授就提出冷凍消融三個循環,增加消融的時間,會有效增加成功率,降低復發率。也有人提出使用大一點的6mm冷凍消融導管會比4mm冷凍消融導管要好,還有人提出使用線性消融、多點消融等方法來改善。另一方面改變我們的冷凍消融最終目標,因為在熱燒只要不誘發上心室頻脈,並無必要把慢的迴旋路徑完全處理掉,因冷凍消融的病灶較小且隨時間內收,所以在冷凍消融下,把慢的迴旋路徑整個消滅,這樣才可降低復發率。除此之外,還有與3D立體定位配合提高精確度,使用長的引導血管裝置或可控式引導血管裝置來增加冷凍導管與病灶的接觸,來促進病灶範圍增加。

       經過這些努力,2016年美國心律年會,辛辛那提心臟醫學中心兒童心臟電生理Cozsek 醫師,統計了1022個有房室結迴旋頻脈的兒童,發現其成功率與熱燒一樣(96%),但復發率為熱燒的兩倍(8%),最重要是沒有永久房室傳導阻礙發生(0%)。

      回來看國內的現況,台大兒童醫院從2015年開始使用冷凍消融來治療兒童心心律不整,在房室結迴旋頻脈(AVNRT)方面,已施行40個病人,只有一位失敗,成功率是令人滿意高達97.5%,有二位復發,復發率也令人驚豔,只有5.12%,真的沒有永久性的房室傳導阻礙,復發的二位中,一位再接受冷凍消融術,目前正常無服藥,另外一位則選擇繼續藥物控制。

      在房室結旁副傳導路徑(para-Hisian pathway)方面,共有九名兒童接受冷凍消融術,成績斐然,全部治療成功(100%),也無人復發(0%),3個男生6個女生,最小4.6歲,最輕20公斤,雖然有個病人短暫三度房室傳導阻礙發生,但停止冷凍消融後就恢復正常心律,所以也沒有永久三度房室傳導阻礙的併發症。

      從父母的選擇來看,在只有熱燒的時代,為數不少的父母並不能承擔永久性三度房室阻礙的風險,因而選擇吃藥,而不要熱燒。自從有冷凍消融術可選擇,一面倒選擇使用冷凍消融術,可見對父母而言,縱使只有2-4% 永久三度房室阻礙的可能性,對父母還是不可承受之重。對醫師而言 西元2011年香港做了一個有趣的統計,利用壓力尺度表來評估醫師所受的壓力是多大,發現使用熱燒處理房室節迴旋頻脈 平均醫師承受壓力是6.2分,反之使用冷凍消融術,醫師只有1.9分的壓力要去面對,統計亦顯示p<0.05,是有統計上差異,所以不管對家長或醫師,冷凍消融術都是減少壓力的最佳選擇。西元2015年JAFIB期刊,刊登一篇關於冷凍消融術與熱燒的比較,雖然各有優缺點,但是很確定的一件事,永久性三度房室傳導阻礙至今未曾發生,冷凍消融術的安全性是無疑問的。

      總言而之,冷凍消融術成功率與傳統電燒幾乎一樣,就安全性而言,亦無永久性三度房室阻斷發生,雖冷凍消融術復發率較高,可以靠嚴格檢驗和嚴格終極目標,來改善復發率。以目前國內外的數據來看,冷凍消融術來處理兒童心律不整為有效又安全的方法。彰化基督教兒童醫院考量病童需求,引進冷凍消融術便利中南部病童就近接受治療;如有兒童心律不整問題,歡迎就診彰化基督教兒童醫院兒童心臟科,接受新科技帶來的安全治療方式。

彰基兒童醫院兒童心臟科主治醫師吳焜烺

 from  彰基院訊

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兒童心臟會客室---聊聊孩子們的心事

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