早產兒的開放性動脈導管(PDA)一向是個讓人困擾的問題(關於早產兒PDA的介紹,請先看這篇文章)。這個在媽媽肚子裏每個胎兒都有的正常結構,隨著小寶寶的提早報到,若沒有適時儘快關閉,反而可能會變成了危害早產兒健康的一大問題。

早產兒PDA何時該處理,每個新生兒科醫師或許都有自己的判斷準則,但原則上是出現心臟負擔增加的症狀與客觀跡象時就要考慮治療。然而,一旦需要接受治療,下一個問題就是用哪一種治療方法?

 

醫病共享決策 (Shared Decision Making, SDM)

有些疾病的治療選擇很單純,例如得到嚴重的肺炎就是最好住院打靜脈抗生素治療,醫病雙方很容易達成治療共識。但有些醫療不確定性高(複雜度高、有較多選項的疾病)、目前尚無明確實證醫學結論的診斷或治療方式、或是困難決定的診斷或治療選擇(例如:長時間用藥、重大身心功能或外觀形象改變或有併發症),就需要醫師將所有治療選項的優缺點攤開來給病患及家屬了解,幫助病人了解疾病、臨床進程、治療選擇的意義及提出自己在意的考量及期待,達成醫病雙方的共識。

早產兒PDA的治療其實就適用SDM的概念。我把目前常用的幾種治療方式做了張圖方便比較,包括成功率、費用、療程時間、及總結各自的優缺點。

PDA in prematurity.jpg

目前大部分醫院會把上列第1及第2種治療當做第一線治療,畢竟使用上較方便,且大部分醫院皆可以使用。至於第3及第4種治療,雖然成功率高,效果快,但畢竟是屬於侵入性的治療,而且目前全台有能力執行的醫院不多,所以多半被當做是當第一線治療失敗,或是不適用第一線治療時才會選擇。至於第一線治療要選擇1或2,第二線治療要選3或4,或甚至想直接把第3或第4種選擇當做第一線治療,都可以透過醫病間充分溝通、討論各自的偏好,再來做決定。

 

上述選項1-4的補充說明

1. 口服藥物:目前常用的是ibuprofen水劑,也就是很常用來當退燒藥的藥水。想不到吧,一瓶這麼便宜且經常使用的退燒藥水竟有讓早產兒PDA關閉的效用!當然,此類藥物除了有出血及影響腎功能的副作用之外,一定要提出來的是,ibuprofen水劑目前用來使用治療PDA是沒有衛福部以及原廠許可的哦!已發表的文獻結果,的確顯示口服的ibuprofen效果不亞於注射劑型,所以如果醫師建議使用口服劑型,確實是有所本的,但可惜這這作法目前是沒有官方背書的。爸爸媽媽應該要在使用前知道這點!

2. 注射藥物:目前常用的是ibuprofen針劑。口服ibuprofen一瓶比一杯咖啡還便宜,注射的ibuprofen可就身價不同了。體重愈重,一次療程的費用越高,可能會達3萬塊台幣(給兩個療程就6萬) 。但不同於口服ibuprofen,注射的ibuprofen用來治療PDA有官方掛保證,不過,還是可能出現類似口服劑型的副作用。

3. 經心導管關閉:經心導管關閉PDA已經是行之有年的治療,也是足月兒PDA的治療首選。我們在過去的文章中已經有做介紹。隨著技術與醫材的進步,這種經由周邊血管進入體內取代開胸手術的治療已經可以成功治療低體重早產兒的PDA了。不過,受限於血管的大小以及醫材的設計,可能有一部分的早產寶寶未必能成功地用關閉器治療PDA。更重要的是,這項技術需要良好的團隊合作及熟練的導管技術,目前國內曾成功完成治療的醫院屈指可數。當然,若能順利完成治療,傷口小且恢復快的優勢是外科手術無法比擬的。

4. 開胸手術:外科醫師會在全身麻醉的情況下,在左側胸的肋間劃開一條傷口,進行PDA的結紮手術。可以想像,不管PDA多大、小朋友多輕,理論上外科醫師都能把PDA處理掉。在有經驗的醫院,這種手術成功率非常非常高。但也千萬別小看這個手術,若執刀的醫師經驗不足,也可能會出嚴重的狀況(本院之前才收治過一個外院開完刀轉來的案例,最後以悲劇收場.....)。當然,手術本身或多或少也會有一些併發症,但發生的機率不高。

by Dr. 陳俊安

 

 

 

 

 

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