血栓怎麼處理?一文所述,凝血反應的結果是血栓(thrombus)的形成。

在顯微鏡下,血栓就像下圖這樣 - 纖維蛋白(fibrin)纏繞著血小板(platelet)和紅血球(RBC)。

overlay-x  
(灰色的是血小板,紅色的就是紅血球,褐色的是纖維蛋白了)
(from: http://biocurious.com/2009/09/05/how-blood-clots-stretch)

介紹講抗凝血劑之前,我們先來看看纖維蛋白是怎麼形成的。這雖然有點複雜,但其實是很有趣的。

coagulation_cascade  

人體血液中有許多凝血因子(coagulation factors) (相反的,也有抗凝血因子(anticoagulant factors), 如protein C, protein S, 但今天不講這個),凝血因子的反應分成所謂內路徑(intrinsic pathway)和外路徑(extrinsic pathway)。內路徑經由依序活化凝血因子XII,XI,IX,X,II,I,而產生纖維蛋白(就是I啦),外路徑則由組織因子(tissue factor)活化VII,X,II,I,而產生纖維蛋白。抗凝血劑就是作用在這些凝血因子上,阻斷身體的凝血反應。

而身體的凝血功能,最常用的評估方式就是所謂PT(prothrombin time)和aPTT(activated partial thromboplastin time),前者主要評估外路徑的功能,後者主要評估內路徑的功能。而PT經由標準化,就是所謂的INR(international normalize ratio),PT和INR的組合,有時候就寫成PT-INR。

講這麼多,終於要進入主題了~~~

Warfarin

一般最常用的抗凝血劑是Warfarin,商品名是Coumadin,這是維他命K的結抗劑(vitamin K antagonist),因為凝血蛋白的產生需要維他命K,因此抑制了維他命K,就會抑制凝血作用。和維他命K有關的凝血因子,是II, VII, IX, X。那麼,我們是怎麼監測Warfarin的效果呢?看起來內路徑和外路徑都會受影響到,實際上也是如此,但是因為factor VII的半衰期最短,所以會最先被Warfarin影響,所以首當其衝的是外路徑,因此一般會用PT-INR來評估。

coagulation_cascade_2    

甚麼時候要用Warfarin呢?

小兒心臟科使用Warfarin的時機,主要是在

單一心室循環的第二階段手術(bidirectional Glenn Shunt)和第三階段手術(Fontan operation, 或稱為Total cavopulmonary connection):這些病童體內有外來物(人工血管),且他們的肺循環完全依靠靜脈回流,血栓風險較高,單一心室循環血流中有血栓形成往往會有嚴重併發症,因此會合併Aspirin和Warfarin一起使用,以減少血栓的風險。

有裝人工金屬瓣膜者:金屬瓣膜當然也是外來物,若出現血栓,卡住瓣膜的正常活動,嚴重者會直接導致心臟無法輸出而休克,或者有些卡在瓣膜上的血栓飛到重要器官如頭腦引起中風等,所以適當使用抗凝血劑是治療上很重要的一環。

川崎症病人有大動脈瘤者:川崎症是小兒後天性心臟病的大宗,一般若有冠狀動脈擴大,長期而言是使用Aspirin,但若嚴重到有動脈瘤的形成,因為血液較易留滯於動脈瘤導致血栓,所以會建議Warfarin合併使用。

擴張性心肌病變:嚴重的心室功能低下,因為血液滯留的關係,血栓的風險也高,因此也可能建議Warfarin的使用。


使用Warfarin要注意甚麼?

  • 定期監測INR

如上所述,Warfarin主要是用PT-INR來監測,視病人的狀況、血栓風險、產生血栓的嚴重性等,決定INR要維持在多少。做Fontan手術術後,一般會維持INR在2~3,使用人工金屬瓣膜者,會維持INR在2.5 ~ 3.5,至於川崎症的小孩,若冠狀動脈已經形成大動脈瘤,也會建議使用Warfarin到INR 2 ~ 2.5,這些,都必須要定期在門診監測。

  • 藥物交互作用

這是個很麻煩的問題,Warfarin會和許多的食物和藥物有交互作用。
有些食物是富含維他命K的,可能會讓Warfarin的效果減低,例如肝臟、花椰菜、菠菜、甘藍菜、白菜、許多綠葉蔬菜,這些東西還是可以吃,但在使用Warfarin期間,不宜有太多變動。
另外,Warfarin是經由肝臟代謝,從尿液和膽汁排出,因此會影響肝臟代謝的藥物和Warfarin併用也需要很小心,一般較常被提及的包括阿斯匹靈、類固醇、非類固醇抗發炎藥、許多抗生素等等,還有酒精也會有影響。

Warfarin有交互作的藥物和食物太多了,根據www.drug.com,光藥物就有803種會和Warfarin有交互作用,所以在使用Warfarin時,除了吃的東西儘量固定、避免喝酒,有使用任何藥物,一定要和醫生討論,若有疑問也可以上http://www.drugs.com/warfarin.html查詢。

Warfarin這麼麻煩,有沒有其他口服抗凝血劑?

真的,我也覺得Warfarin很麻煩,要考慮一大堆事情,要定期監測,還不能亂吃東西。
所以,的確也是有新的抗凝血藥出現,例如Ximelagatran (Exanta),這個藥直接抑制凝血酶(thrombin)的作用,好處就是可預測性高,不用常規監測,其效果已經在許多大人的研究證實,但兒科的研究就很少。一般而言,兒科最常使用的口服抗凝血劑還是以Warfarin為主,在某些特殊情況下,也許可以考慮新一代的口服抗凝血藥物,這個,就可能要和您的主治醫師好好討論了。

by Dr傅俊閔

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