如血栓怎麼處理？一文所述，凝血反應的結果是血栓(thrombus)的形成。
在顯微鏡下，血栓就像下圖這樣 - 纖維蛋白(fibrin)纏繞著血小板(platelet)和紅血球(RBC)。
(灰色的是血小板，紅色的就是紅血球，褐色的是纖維蛋白了)
(from: http://biocurious.com/2009/09/05/how-blood-clots-stretch)
介紹講抗凝血劑之前，我們先來看看纖維蛋白是怎麼形成的。這雖然有點複雜，但其實是很有趣的。
人體血液中有許多凝血因子(coagulation factors) (相反的，也有抗凝血因子(anticoagulant factors), 如protein C, protein S, 但今天不講這個)，凝血因子的反應分成所謂內路徑(intrinsic pathway)和外路徑(extrinsic pathway)。內路徑經由依序活化凝血因子XII,XI,IX,X,II,I，而產生纖維蛋白(就是I啦)，外路徑則由組織因子(tissue factor)活化VII,X,II,I，而產生纖維蛋白。抗凝血劑就是作用在這些凝血因子上，阻斷身體的凝血反應。
而身體的凝血功能，最常用的評估方式就是所謂PT(prothrombin time)和aPTT(activated partial thromboplastin time)，前者主要評估外路徑的功能，後者主要評估內路徑的功能。而PT經由標準化，就是所謂的INR(international normalize ratio)，PT和INR的組合，有時候就寫成PT-INR。
講這麼多，終於要進入主題了~~~
Warfarin
一般最常用的抗凝血劑是Warfarin,商品名是Coumadin,這是維他命K的結抗劑(vitamin K antagonist)，因為凝血蛋白的產生需要維他命K，因此抑制了維他命K，就會抑制凝血作用。和維他命K有關的凝血因子，是II, VII, IX, X。那麼，我們是怎麼監測Warfarin的效果呢？看起來內路徑和外路徑都會受影響到，實際上也是如此，但是因為factor VII的半衰期最短，所以會最先被Warfarin影響，所以首當其衝的是外路徑，因此一般會用PT-INR來評估。
甚麼時候要用Warfarin呢？
小兒心臟科使用Warfarin的時機，主要是在
單一心室循環的第二階段手術(bidirectional Glenn Shunt)和第三階段手術(Fontan operation, 或稱為Total cavopulmonary connection)：這些病童體內有外來物(人工血管)，且他們的肺循環完全依靠靜脈回流，血栓風險較高，單一心室循環血流中有血栓形成往往會有嚴重併發症，因此會合併Aspirin和Warfarin一起使用，以減少血栓的風險。
有裝人工金屬瓣膜者：金屬瓣膜當然也是外來物，若出現血栓，卡住瓣膜的正常活動，嚴重者會直接導致心臟無法輸出而休克，或者有些卡在瓣膜上的血栓飛到重要器官如頭腦引起中風等，所以適當使用抗凝血劑是治療上很重要的一環。
川崎症病人有大動脈瘤者：川崎症是小兒後天性心臟病的大宗，一般若有冠狀動脈擴大，長期而言是使用Aspirin，但若嚴重到有動脈瘤的形成，因為血液較易留滯於動脈瘤導致血栓，所以會建議Warfarin合併使用。
擴張性心肌病變：嚴重的心室功能低下，因為血液滯留的關係，血栓的風險也高，因此也可能建議Warfarin的使用。
使用Warfarin要注意甚麼？
- 定期監測INR
如上所述，Warfarin主要是用PT-INR來監測，視病人的狀況、血栓風險、產生血栓的嚴重性等，決定INR要維持在多少。做Fontan手術術後，一般會維持INR在2~3，使用人工金屬瓣膜者，會維持INR在2.5 ~ 3.5，至於川崎症的小孩，若冠狀動脈已經形成大動脈瘤，也會建議使用Warfarin到INR 2 ~ 2.5，這些，都必須要定期在門診監測。
- 藥物交互作用
這是個很麻煩的問題，Warfarin會和許多的食物和藥物有交互作用。
有些食物是富含維他命K的，可能會讓Warfarin的效果減低，例如肝臟、花椰菜、菠菜、甘藍菜、白菜、許多綠葉蔬菜，這些東西還是可以吃，但在使用Warfarin期間，不宜有太多變動。
另外，Warfarin是經由肝臟代謝，從尿液和膽汁排出，因此會影響肝臟代謝的藥物和Warfarin併用也需要很小心，一般較常被提及的包括阿斯匹靈、類固醇、非類固醇抗發炎藥、許多抗生素等等，還有酒精也會有影響。
Warfarin有交互作的藥物和食物太多了，根據www.drug.com,光藥物就有803種會和Warfarin有交互作用，所以在使用Warfarin時，除了吃的東西儘量固定、避免喝酒，有使用任何藥物，一定要和醫生討論，若有疑問也可以上http://www.drugs.com/warfarin.html查詢。
Warfarin這麼麻煩，有沒有其他口服抗凝血劑？
真的，我也覺得Warfarin很麻煩，要考慮一大堆事情，要定期監測，還不能亂吃東西。
所以，的確也是有新的抗凝血藥出現，例如Ximelagatran (Exanta)，這個藥直接抑制凝血酶(thrombin)的作用，好處就是可預測性高，不用常規監測，其效果已經在許多大人的研究證實，但兒科的研究就很少。一般而言，兒科最常使用的口服抗凝血劑還是以Warfarin為主，在某些特殊情況下，也許可以考慮新一代的口服抗凝血藥物，這個，就可能要和您的主治醫師好好討論了。
by Dr傅俊閔
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