血栓怎麼處理?一文,我們簡單介紹了抗血小板、抗凝血藥、血栓溶解劑,這一篇我們來介紹一下大家最耳熟能詳的藥物 - 阿斯匹靈 (Aspirin)。

阿斯匹靈(Aspirin)為什麼有抗血小板作用~~

在前一篇文章中,我們有提到,血管破損時,血管內皮的膠原暴露出來,血小板會附著上去並聚集且活化,之後一連串的反應形成血栓。
在血小板聚集活化,在顯微鏡下看起來,血小板會變形,長出許多角,然後纏在一塊兒。

platelet_activation  
(from: http://cavalierhealth.org/platelets.htm)

這過程有複雜的機轉,但簡單描述如下圖,血小板會分泌血栓素(thromboxane A2, 一般簡寫TXA2),血栓素是前列腺素的一種(Prostaglandin,有很多前列腺素,也有不同功能)。血栓素的分泌要靠體內某個叫做環氧化酶(cyclooxygenase, 一般簡寫COX)的酵素。阿斯匹靈會作用在抑制COX這一步,使血栓素的產生受阻(抑制其形成),進而減少之後的止血反應。因為它主要是抑制血小板的功能,因此稱為抗血小板藥。

platelet_COX  
(from: J Am Coll Cardiol 2008;51:1829-1843 )

阿斯匹靈歷史簡介
阿斯匹靈的成分是乙醯化水楊酸(acetylsalicylic acid, 簡寫ASA),在體內會轉變成水楊酸(salicylic acid),而水楊酸才有其解熱鎮痛抗發炎的效果。這一切,從柳樹開始~~~

早在兩河流域時代,蘇美人就發現柳樹有止痛退燒和抗發炎的作用。希臘的Hippocrates也使用柳樹樹皮的提煉物來做止痛藥治頭痛,後續成為歐洲和阿拉伯世界草藥的一部分。

十八世紀,為了治療瘧疾,已經有用金雞納樹的成分做治療,但Edward Stone希望找更便宜的藥材,於是嘗試把柳樹皮萃取出來變成粉末狀並報告其對瘧疾的療效,實際上,柳樹皮的成分無法治療瘧疾,但因為能夠解熱止痛抗發炎,因此對瘧疾有症狀治療的效果,之後陸續被應用於臨床。

在十九世紀,柳樹皮的重要成分水楊酸(salicylic acid)被分離出來,之後較沒有副作用的乙醯化水楊酸(acetylsalicylic acid)才被發展出來,經過幾位化學家的努力改進生產流程,Aspirin就此問世。
雖然逐漸被廣泛使用,但直到二十世紀末,阿斯匹靈抗的藥物機轉才被研究出來,參與者因此得到1982年的諾貝爾獎。

這顆藥有甚麼用?

阿斯匹靈有多種療效,最主要是解熱鎮痛抗發炎以及抗血小板的功用,因為抗血小板的效果,在成人冠狀動脈心臟病和腦中風的病人都有角色。
對兒童而言,因為流感和水痘的感染者合併阿斯匹靈的使用,可能會增加雷氏症候群(某種因阿斯匹靈引起的肝腦病變)的風險,已經很少使用阿斯匹靈作為解熱鎮痛劑,但在兒童心臟病仍有多種情況會需要用到阿斯匹靈,例如:

  • 川崎症

川崎症的標準治療一般是免疫球蛋白加上阿斯匹靈,急性期就是取其抗發炎的作用可以考慮用較高劑量,恢復後一般還會改用低劑量阿斯匹靈至少兩個月的時間,取其抗血小板的作用。川崎症大概是兒童後天性心臟病最常使用阿斯匹靈的時機了。

  • 心臟手術

包括人工血管手術,如體循環肺循環分流手術B-T shunt, 或全大靜脈肺動脈接合手術(Total cavopulmonary connection),或者金屬瓣膜手術,主要避免這些人工材質可能導致血栓形成。

  • 心導管手術

例如關閉器置放或血管支架置放,也是因為外來物的置入,要避免血栓以促進血管內皮生成。

  • 擴張性心肌病變

心臟收縮力不足時,血栓形成的風險增加,因此會考慮使用阿斯匹靈。

低劑量 vs 高劑量?

嚴格來說,前面所述的環氧化酶COX,有分成COX-1和COX-2, 抑制COX-1和抑制血小板的功能有關,一般在低劑量就會有這個效果;相反的,抑制COX-2和抑制發炎反應有關,一般在較高劑量才會有此效果。正因為如此,對於血栓的預防,大多是用低劑量阿斯匹靈即可。

哪些人不該用這顆藥?

因為這個藥會抑制血小板的作用,所以理所當然有出血傾向者不該使用。因為抑制COX-1同時也會減少胃壁黏膜對於胃酸的保護效果,因此有消化性潰瘍的人也應該禁止使用。

除了這些大人小孩都要注意的禁忌症外,兒科要特別注意的就是上面所說的雷氏症候群,因此在得流感或水痘一定是禁止使用的。

手術前或侵襲性治療前,要停用阿斯匹靈嗎?
就學理來說,阿斯匹靈會抑制血小板的功能,血小板的功能要恢復,要等新的血小板生出來,所以要停藥7-10天才能讓血小板功能恢復正常。
但一般來講,低劑量阿斯匹靈不會顯著增加侵襲性治療的出血風險,所以多半不需要停藥,但若合併不同的抗血小板藥物如dipyridamole時就可能要注意。但這都還是要權衡血栓風險和出血風險。這是個複雜的問題。所以不管如何,在侵襲性治療或手術之前,一定要跟醫生討論目前有的用藥,考量風險已做出最佳決定。

 

by Dr傅俊閔

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