小U是個心內膜墊缺損(Endocardial Cushion Defect)的病人,經過完全矯正後,二尖瓣仍然有嚴重逆流。
和醫師討論後,決定進行金屬瓣膜置換手術,術後依照醫師指示使用抗血小板藥(antiplatelet) Aspirin 抗凝血劑(anticoagulant) Warfarin.
手術後手術成功回家後兩個星期,某天早上小U突然喘了起來,緊急帶到醫院。
考量到才做過瓣膜手術,心臟科醫師立刻安排超音波檢查發現: 糟糕,二尖瓣有嚴重狹窄,看來瓣膜出問題了。送去導管室照相,果然有一片瓣膜不動了,被血栓卡住了....
小U因為瓣膜狹窄有呼吸衰竭和休克,緊急送去加護病房插管呼吸支持。
醫師和家屬討論後,剛開完刀再動刀風險很高,認為先採用藥物治療 - 血栓溶解劑(thrombolytics) - 在此刻可能是較適合的處理...
經過幾天的治療,每天追蹤超音波看瓣膜狹窄逐漸減緩,瓣膜漸漸動起來後,也沒有出現腦出血的併發症,大家鬆了一口氣...

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如上例所述,血栓是心臟科醫師的夢魘,也是極力要避免的併發症,若真不幸發生了,處理起來也總是很棘手。藥物方面的處理,不外乎是上面所提到的抗血小板、抗凝血劑、血栓溶解劑,這篇就先簡單介紹一下~

首先,我們介紹一下人體止血的機轉,當人體受傷,血管內皮被破壞出血,人體會啟動一連串止血反應:

(1)血管壁收縮: 附近的血管會先收縮以減少持續出血 

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(2)血小板聚集:血液中的血小板聚集在出血處(血管內皮破壞之處),這會初步形成血小板栓子(platelet plug),但還不太牢靠,還是會有血液從破洞滲出。 

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(3)凝血因子活化:血管內皮破壞後,一連串的凝血因(clotting factors)子會啟動,產生凝血酶(thrombin),凝血酶會使纖維蛋白原(fibrinogen)轉變成纖維蛋白(fibrin),和血小板一起作用後,形成穩定的血栓。  

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(4)血栓移除:身體也會有一個血栓溶解反應(fibrinolytic system),以避免血栓過度形成,這個反應的主角是纖維蛋白溶解酶(plasmin)。當血管內皮修復,這個反應就會負責移除所有血栓。

 

上面是簡化的止血凝血機轉,若其中(2)(3)出問題,人體可能就無法有效止血,但若(4)出問題,就可能會導致血栓過度形成。
循環系統要仰賴順暢的血流,正常兒童有上面的機轉有效平衡,所以不會出血不止,也不會無故發生血栓。然而...

 

心臟病童有著較高的血栓風險,為什麼呢?

(a) 血管內皮受損
 以兒童最常見的後天性心臟病川崎症為例,最重要的後遺症就是冠狀動脈發炎所導致的,發炎後的血管內皮會讓血栓產生的機會較高,尤其若有動脈瘤生成時更是如此。

(b) 人工材質
 許多先天性心臟病需要作人工血管,例如主動脈肺動脈分流手術(B-T shunt)或是單一心室的Tocal cavopulmonary connection等,人工血管內壁不是血管內皮,較易誘發血栓形成。
 或者,就像前面的例子,有嚴重瓣膜問題的小孩可能需要做瓣膜置換,生物性瓣膜血栓的風險還小些,金屬瓣膜產生血栓的風險就高得多。

(c) 不正常的心臟收縮
 例如擴張性心肌病變,因為心臟收縮力異常,所以血液流動較緩慢容易導致血栓的形成。
 或者心律不整也可能導致類似的問題。

(d) 高凝血狀態
 指身體的凝血因子和抗凝血因子沒有適當平衡,讓身體處在相對容易產生血栓的狀態,單一心室的病童都有此傾向,再加上一點點風吹草動吃不好輕微脫水,就可能讓血液更黏稠更易引起血栓,因此必須更加注意並密集追蹤。

 

產生血栓對病童會造成甚麼影響?

(a) 對心臟肺臟而言:
 例如B-T shunt塞住,到肺的血流減少發紺的情況就變嚴重。
 如果在單一心室做的Fontan手術的人工血管塞住,會讓血液無法順利流到肺臟,也就無法順利流回心臟,導致後續的心輸出量降低休克。
 或者川崎症的小朋友冠狀動脈被血栓塞住了,心臟沒有血液供應氧氣養分就會導致心肌梗塞,

(b) 對其他器官:
 可能導致中風,例如有心律不整或是心臟收縮力不好的情況,可能在心臟內出現血栓,血栓如果被打到腦部,就會導致中風。
 若打到周邊血管或者在周邊血管形成的血栓,就會導致周邊器官組織(例如手指腳趾)缺血甚至壞死。

由此可見,血栓可能在很短時間內導致嚴重傷害甚至死亡,及早發現及早處理是很重要的一環。
而抗血小板藥物、抗凝血劑、血栓溶解劑,就是要避免甚至解決這一類的悲劇

 

(i) 抗血小板藥物(antiplatelet):

最常用的就是Aspirin。顧名思義這個藥物作用在血小板上,可以減少血小板的聚集和活化,也就是減少上述的凝血機轉(2),減少血栓的形成。
在川崎症的小朋友,發病後前兩個月內一定會使用Aspirin,除非有相關禁忌症(例如有流感),進行人工血管手術或是瓣膜置換手術的心臟病童術後也都會使用。
Aspirin有很多作用,它的歷史也很有趣,改天再來詳細介紹這個有一百多年歷史的藥物。
其他的抗血小板藥包括Clopidogrel(Plavix)和Dipyridamole(Persantine),當抗血小板藥物有需要,但Aspirin是禁忌時,心臟科醫師就會視情況給予。

 

(ii) 抗凝血劑(anticoagulant):

一般較常用的是heparin(肝素)和Warfarin(即Coumadin),兩者都可抑制凝血因子作用,也就是抑制上述的止血機轉(3),但作用機轉細節不同。

- heparin是靜脈注射的藥,在做心臟手術、體外循環一定會使用,在做介入性心導管放關閉器等人工材質前,也都必須使用以避免血栓形成。
  另外,在加護病房若有放置中央靜脈導管或動脈導管,原則上也都會使用,畢竟這些病童都是血栓的高危險群。

- Warfarin是口服的藥物,作用和維他命K有關係,簡單說會影響與維他命K相關的凝血因子,進而避免血栓的形成。服用此藥的病人需要密切監測PT/INR(某個和凝血有關的指數),對病人會造成相當程度的不便,尤其小朋友抽血本身就較困難,更麻煩的是,其抗凝血效果可能會隨著一些藥物或食物使用受到影響,這都增加了這類病人照顧的複雜度。附帶一提,老鼠藥的成分就是Warfarin。

凝血因子的反應本身就相對複雜,也有些新的抗凝血劑,改天再花些篇幅詳細介紹。

 

(iii) 血栓溶解劑(thrombolytics):

如本文開頭的情況,金屬瓣膜因為血栓卡住無法適當開啟,一個選擇是開刀移除血栓,若開刀不可行就只能考慮血栓溶解劑了。
血栓溶解劑會啟動上面的機轉(4),代表藥物是所謂的tissue plasminogen activator(tPA),看英文大概就可猜,這個要會將poasminogen變成plasmin, plasmin(纖維蛋白溶解酶)就是上述(4)的重要角色。這個藥物的使用在大人科有較多經驗,例如在心肌梗塞和缺血性腦中風,符合適當條件,就該使用此藥物治療,兒童雖然文獻上不充足,但在有危及生命或是危及四肢的血栓時就應考慮使用,但出血是個可想見的併發症,例如本文例子最擔心的就是腦出血,所以使用必須非常小心。

簡單介紹到此,這篇先點到為止,其中還有許許多多的問題,包括使用各藥物平常要注意甚麼、何時該停藥(例如:拔牙前要停藥嗎?一般是不用的~~)、Warfarin和食物藥物的交互作用要注意甚麼等等,我們會陸續一一介紹。

by Dr 傅俊閔

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兒童心臟會客室---聊聊孩子們的心事

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