在講這個悲情的故事之前,先來分享一點當兒童心臟科醫師的小確幸。

小芸出生體重只有2200克,更不幸的是她患有嚴重的肺動脈瓣膜狹窄。若她早個30年出生,治療的代價是開心手術所有的風險與胸前一道長長的疤痕。因為心導管技術的進步,這樣危及性命的狹窄現在幾乎都可以用免開刀、近乎船過水無痕(僅腹股溝會有一個小小的針孔)的方法治療。治療的過程簡單地說就是一句話: 用一根氣球導管穿過狹窄的瓣膜然後把氣球撐開。

10年過去了,小芸已經是個活蹦亂跳的小學生了。我們每年還是會見一次面,除了每次都有吾家有女初長成的喜悅之外,當然也都要例行性地評估心臟功能與體能狀況。雖然她還沒從我的門診畢業,但我相信我已經成功扭轉了當年那個又小又黑的小女孩的命運了。她現在可以做任何運動、可以玩雲霄飛車、未來當然也可以結婚生子,過著幸福快樂的日子 (ps. 我不是說一定要結婚生子才能過幸福快樂的日子啦....結婚生子也不是一定會幸福啦........只是童話故事多半是這樣演的.....)。

如同迪士尼童話故事般的結尾,不是嗎?

-----------------------------------------------------------------------------

可是,我們都已經過了聽迪士尼童話故事的年紀,該是面對真相的時候了。

Disney    

(你知道在真實版本中,小美人魚最後選擇犧牲自己,變成一顆泡泡消失在大海嗎? 你知道灰姑娘那兩個姐姐為了把腳塞進那隻鞋子,硬是剁掉自己的腳趾頭和腳根,最後還被灰姑娘弄瞎眼睛嗎?)

真相#1: 做心導管第一個步驟就是要找到血管。這個工作對成人心臟科來說或許不是甚麼大問題,但對兒童心臟科醫師來說可就是個大挑戰,更何況,小芸的體重才2200克,比一般新生兒又小了一號! 我穿著厚重的鉛衣,頂著烤燈的燒烤,雖然記不得當天的手氣是好還是壞,但是這個找血管的工作真的很可能會花1個小時以上的時間! 若當天手氣真的背到極點,甚至還要請外科醫師當場切開腹股溝找血管 (這個畫面蠻驚悚的)。

真相#2: 不同於成人,幫這些小病人做治療前是一定得把他們"放倒" 的 (鎮靜麻醉)如果你知道麥可傑可森是怎麼死的,就應該可以想像使用麻醉藥物的風險是多麼地難以預測。操作心導管的醫師不但要專注在心導管上面,還要不時分心注意小病人是否睡得安穩、是否還記得呼吸。

真相#3: 在擴張肺動脈瓣狹窄的當下,小芸其實有好幾秒鐘等同是心臟暫停的。如果你在現場,你很可能會看到血氧濃度一路從95%掉到60%,心跳從150下降到60下 (我當時的心跳應該是相反)。雖然這種彷彿去天堂走一遭的時間多半不會太久,但是極少數的病人可能就此留在天堂了 (這個畫面連我都不敢想像)

真相#4: 當我說小芸可以出院時,她的家屬說可不可以等媽媽"做完月子"再帶小芸回家,不然沒有人能照顧小孩。小芸的爸媽可能不能理解我為什麼不好人做到底答應他們,真相是除了再繼續住院對小芸的病情沒有幫助以外,我還很擔心好幾個月之後健保和醫院會找我算帳,要我把當初的一時心軟說清楚講明白,不然要狠狠地把住院費刪掉

真相#5: 你知道前前後後共花了2個半小時、換來小芸一生健康幸福的治療,健保給付中有多少錢落入了我的口袋嗎?

(接下來進行喊價.....)

3萬5 ? (哪有這麼好康! 那是美國醫生才有的行情! 題外話:難怪最近有人拼了(小孩的)命也要去當美國人的媽媽.....)

2萬5? (不到! 那是自費打一支玻尿酸的錢! )

1萬5? (不對! 那是自費雷射除手毛的錢! )

4千5?  (已經很低了,但還是不到! 那是大人科通一條血管的給付...花的時間平均比我們少一個多小時)

2千5?! (是的,我的技術就是只值這個錢!) (按: 健保給付給醫院26812點,不同醫院再依據各自的規定分給醫師)

 truth  

真相總是殘酷的,不管是對家長或是對醫師。

對病童的家屬來說,童話故事中完美的結局沒有保證能重現在每一個病童身上。任何一個小朋友都可能因為血管太細而在做完治療後整隻腳黑掉、可能在治療過程中發生右心室被導管戳破的情形而要緊急開胸治療、可能在治療中發生的低血壓與低血氧而造成腦部出血與缺氧.....(想了解更多的不幸遭遇,請見楊明浚醫師的文章)。

對醫師而言,費盡心力做了一個救命的治療卻只值新台幣2500元,還不如女士們上一趟髮廊給設計師的費用,或是幫寵物做一次全身美容的錢。而一旦小朋友不幸出了上面說的併發症,負責治療的醫師所受到的責難與壓力,往往倍增於其他科醫師。家屬一旦興訟,不但常聽到說要醫生對小孩子的一輩子負責,求償的金額更不知會是2500的幾百幾千倍?

而且這2500元其實在健保的遊戲規則中要叫2500點。健保會根據收支以及費用分配決定1點等於幾元,每一季都不一樣,唯一不變的是1點永遠少於1元!這就像你老闆保證每個月給你5萬點,但是每點是要打9折、85折、還是8折是隨老闆定的。更恐怖的是,這個老闆不但想砍你薪水時可以名正言順地砍,還可以事後命令你把辛苦賺到的錢吐出來。那就是讓醫師聞之色變的健保核刪。每個重症病童的住院費、檢查費、治療費、醫師與護理師診療費用林林總總加起來都很可觀,這種所謂"高額"的案件,正是健保下重手核刪的首要目標。

對醫院經營者來說,一個小兒心臟科醫生花了那麼長的時間、佔了導管室的時段、用了醫院的技術員與護理師人力、又幾乎沒有自費醫材可以讓醫院抽成,結果只做一台幫醫院賺少少的治療(如果不幸多用了幾條導管,還會害醫院虧錢),況且這樣疾病的病童又比成人冠狀動脈疾病的患者少得多,用膝蓋想也知道,當然是請成人心臟科醫師才划算! 也難怪小兒科每次要跟醫院高層爭取人力或是申請儀器時,總是被以"績效不彰"為理由駁回!

 

不合理的健保制度、績效主義至上的醫院管理、緊繃的醫病關係

我並不是公開在喊窮 (雖然我的確賺的不多),只是希望用我自己的例子讓大家知道,為什麼兒科註定不賺錢,而從事急重症醫療的兒科醫師,更是院方管理階層與病人家屬找來談話與出氣的最佳人選 (雖然有人安慰我說沒被告過就不是名醫,但說實在的,被告過就知道什麼叫真正的"ㄘㄟˋ心")。

我們這些一頭栽進兒童急重症醫療的醫師肯定不是最聰明的一群,不然應該早就轉行去做醫美、跑去開診所賺自費心臟超音波、或是靠醫生的形象四處演講出書當名嘴。雖然很多人笑我們憨,但是至今仍留在這個崗位上的絕對是最熱血、最有使命感的一群人。

前一陣子兒科醫學會呼籲大家正視六成縣市已經找不太到兒科急診醫師的現象,其實這只是兒童急重症醫療陷入困境後必然發生的結果,背後真正的原因才是應該被重視的。想不到我們天縱英明的官員們馬上想到了對策,那就是用"評鑑"強制醫院要有兒科急診醫師,但聽在目前還堅守在醫院的兒科醫師耳中,彷彿是在催促大家: 你還不趕快逃命去?! 再不走以後要值更多的急診班 (不知道這篇文章能不能封鎖這些官員,不然真不知道他們又會出甚麼"何不食肉糜"的怪招了....)!

 cath    

唉!其實要留住這些憨人醫師哪有多困難?

只要健保願意給兒童急重症醫療合理的給付,讓醫院經營者不再把這群憨人醫師當成賠錢貨、讓這群憨人醫師付出的心力獲得應有的肯定與回報,這群熱血的醫師一定願意繼續守護著生了急症與重病的小病童的。

只要政府不再放任醫院管理階層以營利導向掛帥的經營模式繼續運作下去,每每因為利潤問題而以這群憨人醫師為祭品,我相信會有越來越多的新血甘願來當憨人的!

只要大家懂得體諒與珍惜這些願意為生了重病的小孩犧牲付出的兒科醫師,就算天公有時候忘了疼憨人,有您的疼惜一切就都值得了!

by Dr. 陳俊安

創作者介紹

兒童心臟會客室---聊聊孩子們的心事

陳俊安 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()