這不僅僅是個案,是經常在導管室上演的真實情況......

一個12歲法洛氏四重症矯正後的男孩,因為兩側肺動脈明顯狹窄,也有嚴重的肺動脈瓣逆流,所以臨床上出現心臟功能退步與心律不整的狀況。醫師建議做心導管評估嚴重度,若嚴重,可做氣球擴張來試圖改善狹窄,對逆流可能也有一些幫助。若氣球擴張效果不好,則必須考慮(1)再開一次刀(同時修理肺動脈與瓣膜), (2)接受支架置放與經心導管肺動脈瓣植入, 或是(3)先接受支架置放,日後再決定如何處理肺動脈瓣逆流

在波士頓兒童醫院的心導管室......

1. 醫師根據雙側肺動脈的大小選擇了各為29mm與25mm的兩根支架。

2. 兩根支架分別放在直徑15mm與12mm的特製氣球導管上面。

3. 透過兩根專門用來置放支架的12號長sheath,將氣球導管連同支架帶到定位並同時撐開架起

4. 針對肺動脈瓣逆流,挑了一個20mm的瓣膜搭配專用的支架與導管,先放了一個特殊支架,再把瓣膜架上去。

5. 整個過程中有麻醉科醫師與護士負責麻醉與生命徵象監控,並配合治療過程中引起的血壓變化調整藥物。導管室有3名護理師與技術員隨時遞醫材、測凝血時間、記錄所使用的器械。

6. 治療完成後病患送到專門的恢復室觀察,直到一切穩定。

 

場景移到台灣的心導管室.....

1. 因為肺動脈支架健保沒有給付(目前全世界的肺動脈支架幾乎都是所謂的"off-label use",就是"非適應症使用",我們的健保幾乎是不可能給付這樣的使用),所以醫師要再三確認家屬的意願以及是否簽了自費同意書。

2. 醫師一樣選擇了各為29mm與25mm的兩根支架,結果發現25mm的那支昨天用掉了(因為用量不大,廠商因為成本考量,一種尺寸只願意準備一支,有需要再訂貨),所以只好改用19mm (醫師OS: 我做導管之前哪能事先知道要用多大的支架? 沒關係,用19mm也是可以啦....只是能容忍的誤差範圍變小就是了....)。

3. 再一樣是選了15mm與12mm的特製氣球導管,結果護理師回報說:15mm那根氣球導管因為健保局砍價,廠商不進口了 (王醫師OS: 別以為這樣就能把我打倒....我換另一個廠牌16mm的導管也可以....等一下不要完全撐開就好了!)。

4. 技術員又跑來說:專門用來置放支架的12號長sheath也只剩一根了 (廠商很可憐地邊道歉邊說:健保局最近砍價太兇了,賣一支賠一支,這支是上一批進貨中最後一支了......) (王醫師OS: xx的......什麼大風大浪我沒見過....我就一次放一邊的支架不就好了....不過就是多花時間還有增加一些技術難度而已!)

5. 因為麻醉科能支援的時段有限,再加上病人心臟狀況穩定,所以醫師僅施打靜脈麻醉藥就完成了治療,只是整個過程中醫師必須自己注意病童的呼吸與血氧,並不時請護理師補打鎮定劑。這次的鎮靜麻醉還算順利,唯獨在撐開支架的那幾秒,病人咳的厲害,差點害支架移動了位置。

6. 至於肺動脈瓣逆流因為健保還遲遲不發給瓣膜與支架許可證,就算填了一大堆申請表格、採用"恩慈治療"的名義也得花上個數個月的公文流程與審核,所以家屬這次是連想自費用都沒得用

7. 為了保險起見,術後原本計畫送去加護病房觀察,怎料到那唯一的一張空床給了一個臨時從急診送上來的心肌病炎病童。塞得滿滿的ICU怎樣都擠不出一張床,只好硬著頭皮送回病房,交代普通病房要高規格監控病童的狀況。

病人最後很可能一樣都順利出院,也都達到了當初設定的治療目標。可是你除了看到台灣兒童心臟科醫師卑微刻苦的一面之外,還看出健保制度下阻礙先天性心臟病醫療水準與品質前進的原因在哪裡了嗎?

沒錯! 就是不合理的健保規範與給付!

 

insurance  

健保為什麼不鼓勵新醫材的引進?

健保署可能會說:哪有這回事!!! 醫院或廠商你們想引進什麼醫材就儘管來申請啊!等拿到許可證後,健保就會開專家會議討論,不管給不給付,都會給你核一個價格,病人就可以用啦...... (弦外之音:就算健保沒有要給付,也一定要被健保訂價,還沒被訂價前,或是不滿意這個價格,都別想使用!)如果大家還記得前一陣子大批原廠藥退出台灣市場的教訓,就可以了解為什麼廠商寧可放棄台灣市場。先別走.....我願意自費使用啊! 於2011年1月26日新修訂的二代健保已經規定,"如有尚未收載之自費項目,應先向總局申請核價,在未核價前仍不可收取自費"。乍聽之下健保真是佛心來著,竟為了擔心普羅大眾多花錢而禁止收自費,可是實際上民眾才是最大的受害者啊!這種齊頭式的平等,只是阻止了民眾追求高品質健康的理想與權利,妨礙了兒童心臟醫療水準的進步。

健保署可能會說:又不是非用心導管才能治療(惱羞成怒狀.....),你不是說開刀也是選項之一嗎? 是的,讓很多原本免開刀的病童因為沒有適當的支架或相關醫材而去接受外科手術早就是不得不的現況。如果我們的健保真的有疼惜這些生重病的兒童與家長,應該是要想盡辦法減輕他們在治療疾病中的痛苦,提供所有可能的治療方案,而不是讓醫師與家長乾著急與氣的跺腳,最終一律走向傳統的開刀治療。

two ways   

健保為什麼不鼓勵高品質的醫療?

健保署可能會說:哪有這回事!!! 我們實行診斷關連群制度(DRG),就是想讓那些照護品質好、併發症少的醫院因為病人早日出院而賺多一點錢啊!姑且不論DRG會造成醫療人球的現象,以現行DRG的給付兒童心臟醫療的費用,根本就不鼓勵真正高品質的醫療健保給付的不合理,造成醫院只能把現有人力逼到工作量的上限,並且用最精簡的人力與物力做最多的事。但是一個凡事總是算的"剛剛好"的醫療單位,在發生突發狀況時容忍犯錯的空間與應變能力就會變小。

譬如,如果那支少了幾mm的支架剛好因為病人咳嗽而滑動了一下,治療效果就會打折扣。如果前面提到那個做支架治療的病童突然在治療中發生呼吸窘迫,因為少了麻醉科醫師,心臟科醫師就要跳下來插管、給藥,耗盡所有醫師的精力後,那支架還要不要放?還有沒有力氣放? 加護病房如果也正因為床數剛好滿床(現況是ICU佔床率太低醫院會虧錢、困難複雜的病人要轉走也很難),結果插了管的病人無處可去只好去其他單位"借床"。病人如果因為被轉到不熟悉照顧心導管術後的單位而出現傷口出血太久、末端循環不良的併發症而沒被注意到,很可能導致病情惡化。

健保署可能會說:那支架和氣球導管尺寸東缺西缺的問題總不能算在我們頭上吧!一個利潤被健保砍到所剩無幾的醫材,市場又遠比大人心臟科來得小,在商言商,殺頭的買賣或許有人要做,但賠錢的生意誰要做?廠商為什麼要冒囤貨太多的風險?如果連健保都對兒童心臟醫療的給付如此苛刻,表示根本不重視這些少數、又沒有選票的小病人,又怎能期待廠商重視這個小眾市場?

健保署可能會說:那至少因為健保我們台灣的醫療C/P值全世界第一啊!!!  你知道有些事情是不能單用C/P值去衡量的嗎?你能接受因為你繳的健保費C/P值超高,所以獲得的健康照護品質稍差也無所謂嗎?對於這些先天性心臟病的重症患者而言,一些仰賴足夠人力與物力才能提昇的照護品質,不但是治療成果從85分提高到95分的關鍵,對患者而言更可能是"生"與"死"的天壤之別。

 

因為有健保,開個心臟手術不用再把房子賣掉籌錢,這是健保的貢獻。但現在也正因為健保,讓兒童心臟醫療的進步陷入捉襟見肘的困境。你知道這幾年來每次我出國開會,都深深感受到台灣的兒童心臟醫療在進階治療技術上面已經落後在中國大陸、泰國、甚至越南之後了嗎?當我們政府還在沾沾自喜今年補充保費收的口袋滿滿之際,當健保署還在洋洋得意用如此低廉的給付就可以有85分的醫療之時,我們的醫療水準與品質未來不但不可能直向90分、95分,甚至在不久的將來,當其他國家的醫療水準急速提高之際,85分再也說不上嘴,台灣的病患為了要接受新進醫材的治療可能得到對岸或是東南亞國家就醫。

by Dr. 陳俊安

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

創作者介紹

兒童心臟會客室---聊聊孩子們的心事

陳俊安 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()