第二型心房中膈缺損的心導管治療已經相當成熟,也是目前全世界公認的治療第一選擇。但是有些相關知識大家可能還是一知半解,利用這個部落格跟大家說明一下,希望對即將接受治療的你有幫助。

 

心房中膈缺損關閉術的做法

經過多年的沿革,目前(2015年)心房中膈缺損關閉器的設計多半採用2個圓盤的結構,在經心導管放到心臟後,一個圓盤會在左心房張開,另一個則在右心房張開,藉此把原來心房中膈的破洞補起來。執行時導管會沿著股靜脈、下腔靜脈、右心房,一直到左心房,有興趣的人可以連結的youtube去看看心房中膈缺損關閉術的動畫,也許更容易了解

ASD occluder  

(圖片來源) ASD occluder 

 

在執行心房中膈缺損關閉術時,重點中的重點就是一定要想辦法看清楚破洞的全貌。目前標準的做法是術中同時利用「經食道超音波┘或「血管內超音波┘檢視破洞大小及附近的結構,以利手術的執行。

若是使用「經食道超音波┘輔助,就像是做胃鏡一樣,需要將長長的超音波探頭放入食道內,想也知道會很不舒服,因此會讓病人氣管插管進行全身麻醉,所以執行關閉術時完全沒有不舒服的感覺,手術完成後就可以移除氣管內管,恢復意識。

若是選擇「血管內超音波┘輔助,不必進行氣管插管,但是必須在另一隻腳的股靜脈扎針放導管,讓血管內超音波可以進到右心房掃描。選擇「經食道超音波┘或「血管內超音波┘與醫師的訓練及習慣而異,二者各有優缺點,但都是世界上認同的方法。

聽聞近來有醫師標榜可以完全僅靠"胸前心臟超音波"完成每一例治療,乍聽之下對病患很方便,但了解箇中玄機的人就知道,要完全靠"胸前心臟超音波"來完成治療而不發生併發症或治療失敗的情形其實是有"撇步"的: 那就是挑小的破洞來關閉,並且選用大一點的關閉器。聰明的你可能會問,你們之前不是說小的心房中膈缺損不用關閉嗎? 沒錯,你問到重點了.....所以世界上絕大多數的一流醫學中心在執行這樣的治療時,不可能完全只靠"胸前心臟超音波"來做術中的評估與監測,因為這些醫院會慎選治療的適應症,不會無故去關閉小的缺損。聰明的你可能又會問: 選大一點尺寸的關閉器有什麼不好(加量不加價?)? 這樣做的確可以大大增加"成功"放上去的機會,但是卻也大大增加了關閉器治療發生併發症的風險"治療成功,病況變差"的前車之鑑言猶在耳,放置過大的關閉器實在不應該被鼓勵!

 

心房中膈缺損關閉術執行時可能發生的危險

一個可以取代開心手術的治療,要說完全沒風險,那是不可能的,任何侵入性治療定都有可能發生的危險,心導管治療仍有千分之四的死亡率以及百分之一左右病人會有併發症產生。以心房中膈缺損心導管關閉術而言,執行時重大風險包含:

1. 關閉器脫落
關閉器掉落跑到心臟其他部位,要是真的發生了,就要緊急開心手術,將關閉器取出,同時修補好原來的心房中膈缺損。發生的機會與洞大小有關,愈大的洞愈容易發生。

2. 心包膜積水
這是任何心導管手術都可能發生的,心導管的管子有硬有軟、有粗有細,視需要來決定選用何種導管,心房中膈缺損關閉術所需的導管較粗,還是有心包膜積水的風險,若是少量積水,一般會自行吸收,若是大量積水,就可能造成心臟功能受影響、甚至休克,不過發生率遠小於1%。此外,若是關閉器選的過大,也有零星報告指出可能和日後發生心臟肌肉或瓣膜被關閉器"磨破"的風險有關。

3. 心律不整
包含心房心律不整和AV block(房室傳導阻滯)。心房心律不整發生率與年紀有關,年紀愈大,發生率愈高,若是操作導管時引起的,經由適當處理大多都會改善。另一個是房室傳導阻滯,關閉器放上去後有時會影響AV node(房室結,與心臟傳導有關的結構),造成房室傳導阻滯。若是發生嚴重的房室傳導阻滯,接下來有3個解決方法:第一,必須把關閉器取出來;第二個方法,就是使用類固醇一小段時間,也有機會讓房室傳導阻滯改善;第三,可以使用心律調節器處理房室傳導阻滯。至於如何處理,需要跟你的心臟科醫師討論,心臟科醫師會依據狀況給你適當的建議。這個併發症的機率更低,但卻是很難避免與預測的併發症。

4. 血管傷害及感染
任何心導管手術都會有血管傷害的問題,感染亦然。

 

心房中膈缺損關閉術後,要注意什麼呢?

1. 為了怕關閉器脫落,一個月內不要激烈運動或有身體激烈的碰撞,之後就可以參與運動;基本上若是心臟功能許可,不需要另外因為關閉器而限制活動。

2. 心房中膈缺損關閉是原本不屬於體內的外來物,因此會有刺激血液凝固、產生血栓的可能性,要服用阿斯匹靈(aspirin)六個月,等到心臟內膜細胞覆蓋關閉器,就沒有產生血栓的風險,到時候才可以停用阿斯匹靈。

3. 心房中膈缺損關閉術後六個月內,有較高風險得到感染性心內膜炎,一旦得到,不但要使用抗生素,還要考慮開刀將關閉器取出體外,所以最好不要拔牙或接受腸胃道、生殖泌尿道手術,若需接受上述手術,需在術前30-60分鐘服用預防性抗生素。

 

心房中膈缺損關閉術後,還要定期追蹤嗎?

是的,長期追蹤是有必要的。治療後長期追蹤,有一小部分人會出現二尖瓣異常,或主動脈壁、心房壁摩損(erosion or perforation of the atrial wall or aorta),這些後果嚴重的話,也可能引起生命危險。通常缺損的洞愈大、進而使用的關閉器很大,發生這些問題的可能性愈高。所幸,以目前文獻看來,發生率約0.2%左右,大部分人還是相當安全。

在2010到2011年,美國FDA接到了約100個主動脈壁或心房壁摩損的案例,所以,美國FDA建議,心房中膈缺損關閉術後,若是出現胸痛、麻木感覺異常、突發性無力、頭暈、昏倒、呼吸困難、不明原因心跳加速,建議立刻就診,進行心臟超音波檢查。(FDA advises patients implanted with the Amplatzer ASO who experience chest pain, numbness, sudden weakness, dizziness, fainting, shortness of breath, or rapid heartbeat to seek immediate medical attention, including an echocardiogram.)

 

心房中膈缺損關閉術看起來問題這麼多,這樣治療真的好嗎?乾脆開刀算了…

嗯……的確,任何侵入性治療都有風險,所以我們一再強調,不需要治療的病人追蹤即可,不是「有洞就要塞」。

那不然乾脆都不要治療!

「該接受治療」的心房中膈缺損若不接受治療,會怎麼樣呢?可以參考看看陳俊安醫師的文章。所以也不能不治療!

 

那麼,乾脆選擇開心手術治療就好啦!

其實,開心手術有它自己的風險,所以依據美國心臟學會和歐洲心臟學會的建議,第二型的心房中膈缺損首選的治療方式是心導管關閉。不過,心臟外科醫師也是非常重要,要是心導管關閉術無法順利完成,或是關閉器脫落,還是需要心臟外科醫龍進行開心手術,所以團隊合作是相當重要的。

                                                                                                                                                                   by Dr. 楊明浚

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兒童心臟會客室---聊聊孩子們的心事

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